דיכאון זוהי הפרעה קשה במצב הרוח המלווה בירידה משמעותית ברמת האנרגיה של האדם לצד סימפטומים בולטים כמו פגיעה בתחושת הערך עצמי, רגזנות, עצב, אובדן חשק, תחושות אשמה, מחשבות שליליות וביקורתיות עצמית מוגזמת. מטרת הטיפול היא לתת מקום לתחושת האובדן, לסייע בעיבוד האבל, להשתחרר מתחושות אשמה ולעורר חזרה את התשוקה לחיים.
שלומי לוי I פורסם: 13/04/2015
.
דיכאון (Depression) הפכה לתופעה שכיחה מאוד בעשורים האחרונים בארץ ובעולם וקיים חשש שתהפוך בעתיד הקרוב לבעיה המשפיעה ביותר על הבריאות הנפשית שלנו. "אני בדיכאון" או "אני בדיכי" הפכו לביטוי יומיומי השגור בשפה כדי לתאר תחושה של פגיעה במצב רוח ועצבות עקב עניין מטריד ולא פתור. הדיכאון עשוי לפרוץ בתקופות שונות במהלך החיים החל בתקופת הילדות המוקדמת ועד הגיל השלישי. לרוב דיכאון פורץ בעקבות תחושה של אובדן ממשי בעקבות פטירה של בן משפחה יקר או אובדן שנתפס כמופשט ומתייחס למשברים אישיים כמו פיטורין מהעבודה או התפרקות התא המשפחתי.
דיכאון היא מחלה שמשפיעה על האדם מבחינה נפשית אך גם גופנית המתבטאת בתסמינים שונים כמו: ירידה ברמת האנרגיה, חוסר ערך עצמי ותחושות אשמה מוגזמות, אובדן הנאה ועניין, תחושות של עצב, ריקנות, רגזנות, חוסר שקט, הפרעות בשינה ובתיאבון, ירידה בריכוז ואיטיות בחשיבה ובדיבור. לא כל אדם שמתלונן על דיכאון אכן סובל ממנו ולרוב תחושות אלו זמניות שחולפות אחרי פרק זמן מסוים. הדבר המפתיע ביותר לגבי דיכאון הוא שרוב האנשים שסובלים מדיכאון לא מודעים לקיומו ולכן לא מטפלים בעצמם!
הדיכאון יכול להיות כרוני וללוות את האדם במהלך כל חייו, להתנהג כתופעה שבאה וחולפת וגם להופיע באופן חד פעמי. ניתן לסבול מדיכאון קל ולפרק זמן קצר וגם מדיכאון קשה ולפרק זמן ארוך וממושך יותר. עוצמת הדיכאון ומשך התקופה משפיעה על כל אדם בצורה שונה ותלויה במאפייני האישיות, חומרת הדיכאון ומידת הרצון להשקיע כדי להשתחרר ממנה. ככל שעוצמת הדיכאון חזקה יותר המצוקה הרגשית גוברת ועשויה לגרום לסבל וכאב נפשי גדולים, לפגיעה בתפקוד ולירידה דרסטית באיכות החיים.
לרוב נלווים לדיכאון גם סימפטומים של חרדה כגון מתח, עצבנות וכאבים גופניים כמו כאבי בטן עליהם ואחרים ניתן לקרוא במאמר טיפול בחרדה. גם שימוש בסמים או גמילה מהם עשויה לגרום להתפתחות של דיכאון. כאשר אתם חשים סימנים המחשידים התפרצות של דיכאון שמצריכים פנייה להתייעצות מקצועית. הטיפול בקליניקה משלב הבנות מרכזיות מתוך פסיכותרפיה פסיכואנליטית, חקירה מעמיקה של הנפש, לצד הקשבה והבנה את הצרכים של המטופל.
.
.
לשאלות נוספות על טיפול בדיכאון או לפגישת היכרות ניתן לפנות אליי ואשמח לסייע בכל אשר תצטרכו. ליצירת קשר לחצו כאן
.
.
1. תסמינים של דיכאון
דיכאון היא מחלה שמשפיעה עלינו מבחינה רגשית וגופנית ולפי ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי (DSM), התסמינים שיכולים להצביע על דיכאון מופיעים ברוב שעות היום, כמעט בכל יום למשך שבועיים לפחות וכוללים תסמינים שונים:
תחושות של חוסר ערך עצמי או האשמה עצמית – מחשבות שליליות גורמות לאילו הסובלים מדיכאון "לצבוע את העולם בשחור". תחושה של חוסר ערך ("אני דפוק", "אני אפס") ואשמה מוגזמת ולא מותאמת. תחושת אשמה מושפעת לרוב מחשש שבני המשפחה ייפגעו על רקע בעיות כלכליות, פיטורין מעבודה וחוסר אמונה שניתן למצוא עבודה חדשה.
חוסר עניין או הנאה ברוב או בכל הפעילויות הרגילות – פעילויות שבעבר גרמו לנו לעניין והנאה פחתו או פסקו לחלוטין כמו ירדה בחשק המיני, פעילות ספורטיבית, תחביבים ומפגשים חברתיים.
תחושות של עצב, ריקנות והיעדר תקווה – תחושות המלוות אותנו במהלך רוב שעות היום לצד תנודות במצב הרוח.
קשיים לחשוב, לשמור על ריכוז, לקבל החלטות ולזכור דברים – אילו מושפעים ממחסור אנרגיה.
חוסר שקט, רגזנות, התפרצויות זעם ועצבנו – אפילו על נושאים קטנים הנתפסים חסרי משמעות
מחשבות תכופות או חוזרות על מוות – תחושה של אובדן עניין בחיים
איטיות בחשיבה, בדיבור ו/או תנועות הגוף – על רקע ירידה באנרגיה ובכוחות הנפש
עייפות וחוסר אנרגיה, כך שגם משימות קטנות דורשות מאמץ – אובדן החשק והרצון לעשות, לפעול וליצור תנועה.
הפרעות שינה, נדודי שינה או שינה מרובה גם במהלך היום – לעיתים קרובות מחשבות הבלתי פוסקות ומתח פנימי גבוהה שגורמים למחשבות מטרידות שגורמות לפגיעה באיכות השינה.
הפרעות באכילה – יכולות להתבטא בירידה בחשק לאכול ולירידה במשקל או תיאבון מוגבר שעשוי לגרום לעלייה במשקל. פרטים על הפרעת אכילה נתן לקרוא במאמר הפרעות אכילה
תסמינים גופניים שהסיבה לאותן תלונות אינה מובנת – כמו תלונות על כאבי גב או כאבי ראש.
.
.
ככל שעוצמת הדיכאון חזקה יותר, המצוקה הרגשית גוברת ועשויה לגרום לסבל וכאב נפשי גדולים, לפגיעה בתפקוד ולירידה משמעותית באיכות החיים
.
.
2. סוגים דיכאון
לפי ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי (DSM), מאבחן ומסווג סוגים של דיכאון כשייך לקבוצת הפרעות במצב הרוח. דיכאון מסווג להפרעות במצב הרוח המתחלקות לשני מצבים עיקריים: מאניה המאופיין במצב רוח מרומם מאוד והמצב המנוגד - דיכאון ובלעז דפרסיה. המשותף לסוגי דיכאון אלו הנו הופעתם של אותם סימפטומים באופן מלא או חלקי, רמות העוצמה, משך הופעתם והאופן שהם משפיעים עלינו.
דיסתימיה – זוהי התופעה השכיחה ביותר המכונה בשם דיכאון סמוי או דיכאון שקט. מדובר בסוג של דיכאון פחות חמור מדיכאון קליני/מז'ורי מבחינת העוצמה שלה, אך היא כרונית ומתמשכת. עקב האופי השקט של המחלה לעיתים קרובות אנו וגם סביבתנו לא מזהים אותה, ובכל זאת היא פוגעת בנו מלתפקד בצורה מיטבית. הסימפטומים המרכזיים האופייניים לדיסתימיה כוללים: מצב רוח ירוד, ירידה ביכולת ההנאה, חוסר חשק ותחושת אפרורית שמלווה אותנו שגורמת לנו לסבול.
דיכאון קליני/מג'ורי (Major Depressive Disorder) – זוהי תופעה נפוצה ומוכרת ביותר. עוצמת הסימפטומים הדיכאוניים וחומרתם של המאפיינים דיכאון קליני גבוהים יותר מאשר אילו של דיסתימיה. במצבים מעין אלו התחושה של דכדוך מופיעה כבר בעוצמה ובהיקף שבהם הפגיעה בתפקוד משמעותית יותר וגורמת לסבל רב. בחלק מהמקרים התחושות הקשות עשויות להוביל לפגיעה עצמית, מחשבות על אובדות ובמקרים קשים עוד יותר לאובדנות.
הפרעה בי פולארית (Bipolar Affective Disorder) – נקראת גם בשמות מאניה דפרסיה והפרעה דו קוטבית. זוהי הפרעה פחות נפוצה מדיכאון קליני אך שכיחה בעוצמתה. זוהי הפרעה נפשית כרונית המתאפיינת בשינויים קיצוניים במצב הרוח ובמשק האנרגיה בגוף. הפרעה בי פולרית מבטאת התנהלות קיצונית שבצד האחד מתחולל אירוע מאניה שכרוך במצב רוח מרומם מלא בהתרגשות ופעילות שכלית וגופנית חסרת מעצורים. לאחריה מגיע "דאון" עמוק, שמתבטא בדיכאון קשה עד כדי קושי לקום מהמיטה.
דיכאון במהלך היריון ואחרי לידה – נחשב למצב של דיכאון קליני המאופיין בפגיעה חמורה ועוצמתית במצב הרוח, חוסר חשק והנאה. הוא עשוי להימשך על פני תקופה ארוכה ועשוי להתבטא בקושי להתחבר לתינוק ולטפל בו ומחשבות על מוות. זהו מצב המסכן את האם והתינוק ודורש טיפול באופן דחוף. מלבד הפגיעה בתפקוד האם הוא יכול להשפיע על תפקוד המשפחה כולה. פרטים נוספים במאמר דיכאון לאחר לידה.
מחלה גופנית כרונית – ישנם מצבים שבהם מחלות גופניות קשות משפיעות באופן ישיר על מצב הרוח וגורמות להתפתחות של דיכאון לדוגמה, פגיעה גופנית מתאונה, מחלות לב, סרטן, אלצהיימר ומחלות פסיכוסומטיות.
.
.
3. אבל ודיכאון
במאמרו המפורסם "אבל ומלנכוליה" משנת 1917, התייחס זיגמונד פרויד, מי שפיתח את הגישה הפסיכואנליטית לטיפול - לתחושת האובדן, כעל גורם שהינו משותף לאבל וגם למלנכוליה. הכינוי מלנכוליה בעבר התייחס למה שהרפואה מכנה כיום בשם דיכאון קליני/מג'ורי. דיכאון הוא תמיד סימפטום המבטא תחושה של אובדן. תחושת האובדן מתייחסת לאובייקט ממשי או מופשט. כאשר אנו מתייחסים לאובדן ממשי אנו מתכוונים למוות של אדם יקר לנו ואובייקט מופשט, הכוונה למצבים כמו פיטורין מעבודה. כדי להבין לעומק את הרעיון של תחושת האובדן נעסוק תחילה באֵבֶל ועבודת האֵבֶל.
.
א. מהו אֵבֶל? – למרות שרוב הספרות המקצועית מתייחסת לאֵבֶל כאל אקט שאנו עושים בעקבות אובדן חיים, אנו מבינים כי אנו עשויים להרגיש אֵבֶל גם נוכח אובדן של אובייקט שהינו מופשט. כאשר אנו מתייחסים לאובייקט מופשט הכוונה לדבר שאינו מן המוחשי אבל משפיע מאוד על הנפש שלנו. להלן מספר דוגמאות כדי להמחיש את תחושת האובדן שהינו מופשט: אדם שנתפס, הועמד לדין והורשע כי עליו לרצות את עונשו בבית כלא. תחושת האובדן נוגעת לאובדן החירות והחופש שלו על חייו. בעיות כלכליות כתוצאה מהתנהלות עסקית לא נכונה שגרמה לפגיעה במעמד החברתי. פיטורין מתפקיד משמעותי ובעל ערך בעבודה שפגע בקידום הקריירה המקצועית. מחלה בריאותית כמו אלצהיימר שפוגעת בעיקר בזיכרון ובאפשרות ליצור קשר באופן תקין עם הסביבה, דבר שמבטא אובדן של הגוף אך גם הקשר עם הסביבה. גירושין שעשוי לגרום לתחושה של אובדן הקשר התקין עם הילדים. ניתן להבין מהדוגמאות האלו כי אנו עשויים לחוות אובדן גם כאשר אינו נוגע לאובייקט ממשי, אבל כאשר הוא נתפס כבעל ערך משמעותי עבורנו הוא עשוי לגרום לנו להרגיש באופן זהה לאובדן ממשי.
כיצד ניתן לאפיין תחושת אֵבֶל? אֵבֶל הוא מצב נפשי של דכדוך שבו המתאָבֵל נסוג מבחינה נפשית לשלב ההתפתחותי שפרויד כינה השלב "האוראלי". שלב זה מאופיין בחוסר היכולת של האדם להבחין בין עצמו לבין הזולת כפי שחש התינוק בתקופת הינקות. מצב של אֵבֶל מתבטא בסימפטומים של צמצום רגשי כדי להתמסר לאֵבֶל, כמו לדוגמה דאבון לב (יגון, צער עמוק), ירידה בליבידו ואובדן העניין בעולם החיצוני.
.
ב. עבודת האֵבֶל – התמודדות עם מוות ואובדן הם חלק משמעותי ובלתי נפרד מחיינו. עבודת האבל מתייחסת לאובדן ממשי בלבד ונמצאת במישור המודע מאחר והאָבֵל מתאָבֵל על אדם אהוב שנפטר. לפי ההלכה היהודית, אֲבֵלוּת היא מצב הלכתי בעקבות פטירה של אדם אהוב במשפחה. לאחר פטירת אחד ההורים נהוג כי האָבֵל יושב "שבעה" ימים לאחר פטירתו ואינו משתתף באירועים משמחים לתקופה של שנים עשר חודשים. תקופת האֲבֵלוּת מאפשרת להיפרד מהאדם האהוב באמצעות תהליכים נפשיים הכוללים זיכרונות, חוויות, רגשות מהעבר ושחזור סיבת המוות אשר צורכים מהאָבֵל אנרגיה רבה עקב האובדן. הנחת היסוד היא כי לתהליך עיבוד האֵבֶל ישנה השפעה גדולה על האדם להתאושש ולהחלים מן המצוקה שמלווה אותו. לפי פרויד כאשר האָבֵל בוחר להמשיך את חייו הוא מתנתק מהאובייקט האהוב באופן שהוא מושך את הליבידו המושקע ממנו אשר ממשיך להתקיים בנפשו כאובייקט מופנם. הכוונה, לכל אותם זיכרונות ואירועים משותפים מהעבר. עם השלמת עבודת האֵבֶל האדם חש משוחרר יותר לחזור לשגרת חייו.
.
ג. מודל שלבי האבל – קובלר-רוס פתחה את מודל שלבי האבל לסייע בהתמודדות עם מצבי אבל ואובדן של אדם יקר. המודל מציע חמישה שלבים, ולמרות שהוא מוצג לפי שלבים, לתפיסתה הם אינם חייבים להתקיים לפי הסדר וגם אין בהכרח מעבר משלב אחד לזה שאחריו. בנוסף, לא כל אדם שמתאבל חייב לעבור את כל השלבים המתוארים מאחר והתגובה לאובדן היא אישית וסובייקטיבית ויכולה להשתנות מאדם לאדם. במהלך השנים המודל של קובלר-רוס התייחס הורחב גם לתחושת אובדן אישי כמו מחלה סופנית וגם לאובדן מופשט כפי שפרויד התייחס אליו קודם כמו מצב של פיטורין מעבודה או מחלה בריאותית שהתפרצה.
הכחשה – זהו שלב שמאופיין בקושי שלנו להאמין ולקבל את המציאות החדשה על הסוף שהולך ומתקרב, ופעמים רבות אנו משוכנעים כי מדובר בטעות. לרוב הכחשה נחווית בהתחלה של תהליך האבל וכחלק ממנגנון הגנה של הנפש המבטא קושי להתמודד עם המציאות הכואבת. הכחשה נחשבת לתגובה טבעית ואנושית לתחושה של אובדן. לעיתים היא נתפסת ע"י הסביבה כתגובה שלילית לאובדן, אך היא מאפשרת לנו לעשות מעין "פסק זמן" מהמציאות הכואבת ע"י ניתוק הרגש מהכאב שמציף אותנו, לאסוף את עצמנו ולגייס כוחות להתמודד עם מציאות חדשה.
כעס – זוהי תגובה שעשויה להיות מופנית כלפי הסביבה החיצונית שלכאורה קשורה למוות של האדם היקר לנו בין אם מדובר בבני משפחה או אנשי מקצוע כמו רופאים. אנחנו יכולים להרגיש כעס גם כלפי אלוהים- כוח עליון שלא מנע את המוות, כלפי האדם שאיבדנו על כך שעזב אותנו, או כלפי עצמנו שלא עשינו מספיק כדי להציל אותו. כאשר הכעס מופנה כלפי הסביבה הקרובה היא נדרשת להתמודד עם תגובותיו הקשות של האדם שחש אובדן. כעס שאנו מפנים כלפי עצמנו עשוי לגרום לנו להרגיש תחושת אשמה.
מיקוח – זהו שלב המתאפיין ברצונו של האדם לדחות את הקץ ע"י התמקחות, באמצעות ניסיון להתחייב על "תשלום" בתמורה לדחיית דבר שבלתי ניתן לעשותו. לדוגמא, "אני מוכן למות במקומו".
דיכאון – בשלב הזה אנו מרגישים בד"כ תחושות של כאב המלווה לעיתים קרובות בדיכאון. המחשבה שהאדם שאהבנו לא יהיה יותר איתנו מכאיבה מאוד ויכולה להיות מייסרת. שלב זה משמעותי בעיבוד הכאב ואנו עשויים להרגיש געגועים, כאב וגם תחושת אובדן שיכולה להוביל להתפתחות של דיכאון אישי ולמחשבות שליליות בנוגע לעתידנו.
קבלה – זהו שלב שהגעה אליו מושפעת מהיכולת שלנו לצלוח את השלבים הקודמים, להכיר באובדן ולקבל את המציאות החדשה שנוצרה בחיינו. רבים מאיתנו מתקשים להגיע לשלב של קבלה גם לאחר שנים רבות, ופעמים רבות נדרשת עבודה אישית או פנייה לעזרה מקצועית כדי להתמודד עם המצב החדש.
.
.
4. גורמים לדיכאון
אנו נוהגים להבחין בין גורמים פסיכולוגיים שהינם גורמים פנימיים, לבין גורמים סביבתיים המשפיעים על הנפש ומהווים גורמי סיכון להתפתחות של דיכאון. גורמים פנימיים מתקשרים לקונפליקטים רגשיים לא מודעים ולא פתורים. לעומת זאת, גורמים חיצוניים מיוחסים לסביבה ובעיקר מושפעים מטיב היחסים עם ההורים. ננסה להבין את אותם הגורמים דרך הבנות מעמיקות מתוך התיאוריה הפסיכואנליטית.
ב. גורמים פנימיים/פסיכולוגיים
אובדן אובייקט האהבה – השנה הראשונה לחייו של התינוק נחשבת בעיני פסיכואנליטיקאים רבים כמשפיעה ביותר על הבריאות הנפשית שלו בבגרותו. האם נחשבת לאובייקט הראשון והמשמעותי ביותר שאחראית לספק מענה לצרכים הפיזיים והרגשיים של התינוק. פרויד ראה בתינוק כייצור "חסר ישע" שרוצה להרגיש הנאה ולהימנע ככל שאפשר מתחושת כאב. לאחר שהוא יוצא לאוויר העולם הוא לא יוכל לקבל מענה לצרכיו האישיים כפי שקיבל בתוך הרחם, אולם הידיעה שהאם נוכחת ומספקת את צרכיו מרגיעה ומפחיתה את החרדה שלו. גם בחיים הבוגרים אנו מפתחים תלות באופן יחסי בקשר עם אדם אהוב מאחר ואנו רוצים להרגיש אהובים ורצויים ע"י ההורים, חברים והמשפחה הקרובה. האם שהיא האובייקט הראשון של התינוק בחייו מייצגת את אובדן האובייקט (האהבה), אובדן שגורם לקונפליקט בין חוסר הרצון לוותר עליו לבין אובדנו לדוגמה, בתקופת הילדות ובחיינו הבוגרים כאשר אנו נאלצים להיפרד מחבר או בן זוג אהוב והקושי לוותר על מי שהיה עבורנו אהוב. תחושה של אובדן אובייקט אהבה יכולה להיות גם כתגובה לאובדן שאנו חשים כלפי הגוף שלנו כך לדוגמא אם חלינו במחלה בריאותית כמו סרטן, סוכרת או בעקבות אובדן שליטה על איבר מסוים בגוף כמו ראייה, הליכה וגם כתוצאה מהתפתחות של מחלה נפשית כמו סכיזופרניה. באובדן שהאדם חש כלפי גופו האובייקט האהוב הוא האדם עצמו והמשמעות היא שהוא מוגבל ואיבד באופן יחסי את השליטה על עצמו.
.
תחושת אשמה – במאמר "אבל ומלנכוליה" מציג פרויד את המצפון, זהו מנגנון נפשי הנוצר לאחר שילדים הצליחו לפתור את התסביך האדיפלי בהצלחה (גם באופן חלקי) שמשמעותו הפנמה של ציווי ההורים המחנכים לפי חוקים וערכים חברתיים מקובלים. הפנמה הוא מנגנון נפשי לא מודע בעיקרו שדרכו ילדים קולטים ומפנים התנהגויות חיוביות לדוגמה, כאשר ההורים נותנים כבוד האחד לשני וגם במצבים של התנהגויות שליליות כאשר ההורים אלימים או צועקים האחד על השני. "הכניסה לתרבות" מחייבת את הילדים הצעירים להזדהות עם הוריהם וניתן למצוא בתוך המילה הזדהות את המילה זהות וזהה, כלומר פעולת ההזדהות של ילדים עם הוריהם משפיעה על הפנמת קווי האישיות שלהם והפיכתה לחלק מאישיותם. ההורים מגדירים באמצעות היחסים עם הילדים "מה מותר ומה אסור" בין אם באופן מודע ובין אם באופן לא מודע ויוצרים אצלם תחושת אשמה שתסייע להם במצבים חברתיים בעתיד לדוגמא, מסר שאסור להרביץ! המטרה של ההורים היא לסייע לילדם לפתח מצפון שישמש אותם כסמכות פנימית מעין "שוטר פנימי או מצפן" שנוקט בתחושת אשמה עצמית כדי למנוע ממימוש דחף שאינו מוסכם עליהם. לסיכום, המצפון שמעורר תחושת אשמה הוא מנגנון שמנסה להגן עלינו מפני מעשים שייפגעו בנו.
.
חווית נטישה – אדם שחווה דיכאון לעיתים יודע מי או מה אבד לו, כתגובה למצבו הנפשי, אולם פעמים רבות איננו מודעים למה שאבד לנו ביחס לעצמנו ולכן איננו יכולים להסביר לעצמנו מהי הסיבה שגרמה לנו לשקיעה רגשית. הורה שאיבד את ילדו פנה לטיפול כדי לעבד את הכאב הנפשי מתוכו עלה כי מה שלא היה מודע לכך שהוא איבד את תפקידו כהורה. פרויד הציג תגובה קלאסית לחוויה של נטישה כאשר הוא מספר על משחק "פור-דה" (Fort/da) בעקבות תצפית שערך לנכדו. הפעוט בין מספר החודשים נותר לבדו בחדר לאחר שהאם יצאה ממנו, ומבלי שהתלונן על היעדרה המשיך לשחק בסליל עץ הקשור לחוט שאותו השליך ללא הפסקה. מבחינה פסיכולוגית אנו מניחים שההיעדרות של האם נחוותה כנטישה לנוכח הצורך שלו לשלוט במצב. חווית נטישה יכולה להחוות במצבים שונים בחיים בעקבות גירושין של ההורים ומקרים בהם הורה שעוזב את הבית וחוזר ללא התרעה מוקדמת.
.
פגיעה בערך העצמי – הסימפטום המרכזי שמייחד את הדיכאון יותר מכול הסימפטומים האחרים ביחס לאָבֵל הוא פגיעה קשה בערך העצמי. ערך עצמי הוא האופן שבו האדם מעריך ושופט את עצמו כך לדוגמה, ערך עצמי גבוה מתבטא בתחושות של גאווה עצמית אני יפה, חכם ומוצלח לעומת ערך עצמי נמוך המתבטא בתחושת נחיתות עצמית לדוגמה, "אני לא אהוב מספיק" ו- "אני טיפש ודפוק ולעולם לא אצליח". הפגיעה בערך העצמי היא יוצאת דופן מהבחינה הזאת שמי שסובל מדיכאון עשוי להוביל אותו לכעוס ולקלל את עצמו, להרגיש שאינו ראוי מבחינה מוסרית ושמגיע לו לקבל עונש. לעיתים קרובות הדבר יכול להתבטא בהלקאה עצמית והאדם עשוי לתאר את עצמו כקטנוני, אנוכי, צבוע ולא עצמאי שחתר תמיד להסתיר את חולשותיו. התחושה שהאדם מצליף בעצמו ללא רחמים יכולה להיות מובנת בהקשר של פגיעה בערך העצמי אבל מתוך ניסיון קליני מדובר בתיאורים מוגזמים וישנו פער בין מידת ההשפלה העצמית לבין ההצדקה הממשית לכך. כיצד ניתן להבין את הסתירה הזאת של המלנכולי? פרויד משתמש באנלוגיה עם האָבֵל, והמסקנה המתבקשת שאדם הסובל מדיכאון חש אובדן הקשור באובייקט אהוב, אבל חוסר הפרופורציה בהאשמות העצמיות עוזרות לנו לגלות כי מי שסובל מדיכאון חווה למעשה אובדן של המנגנון הנפשי "אגו" שלו". למנגנון הנפשי "סופר אגו" (המצפון) חלק משמעותי בתהליך בו "האגו" נפגע באופן שבו הוא מעביר עליו ביקורת בצורה קיצונית ולגרום לאדם לפגיעה בערך העצמי ולסבל רב.
.
הפנית תוקפנות כלפי העצמי – זהו מצב נפשי שמתרחש לעיתים קרובות בקרב מי שסובל מדיכאון. הפנית תוקפנות כלפי העצמי מתקשר לקונפליקט האמביוולנטיות או קונפליקט "אהבה שנאה" המבוסס במקור על הזדהות. פרויד הניח שצורך תמיד מעורר קונפליקטים המעורבים בו רגשות משני הצדדים שנאה לעומת אהבה. בעוד שהתשוקה מייצגת או מבטאת עשייה והנאה, שנאה מייצגת הרס ותוקפנות. הקונפליקט יכול להיות קונפליקט פנימי ויכול להתבטא גם ביחסים בינאישיים.
סיפור מקרה מהקליניקה
גבר בתחילת שנות העשרים לחייו, דתי ונאה פנה לטיפול לאחר שלאחרונה קיים יחסי מין עם גבר אחר וחש אשמה מאחר והתקשה להצדיק את המשיכה המינית לגברים בפרט שגדל בבית דתי. המשיכה לגברים סתרה אמונות וערכים שגדל לתוכם בביתו. הכאב הנפשי והסימפטומים הדיכאוניים שהתבטאו בפגיעה בערך עצמי, התפרצויות זעם, חוסר חשק, תנודות קיצוניות במצב הרוח וקשיי שינה העיקו עליו מאוד. תחושת הבלבול, והפחד לשתף את הוריו לצד תחושות של בושה ואשמה העלו בו מחשבות להשים קץ לחייו. הטיפול סייע למטופל הצעיר ללמוד להכיר את עצמו, את נטייתו המינית, לתת מקום למי שהוא, לבחירות שלו וסייע לו להתמודד עם הקונפליקטים השונים בחייו. בשלב בו הטיפול הסתיים הוא דיווח כי חש הקלה בחלק ניכר מהסימפטומים, עוצמתם פחתה וכך גם תחושת האובדן העצמי והמועקה שליוותה אותו.
קונפליקט יכול להתבטא גם ביחסים בינאישיים לדוגמא, מטופל שהביע כעס בטיפול כי חש אילו היה מעורב יותר בקבלת ההחלטות עם הרופאים הוא יכול היה למנוע את מותה המפתיע של אימו. המשותף לשתי הדוגמאות שבבסיס הפנית תוקפנות כלפי העצמי היא תחושת אשמה.
.
מאניה שבעקבות דיכאון – המלנכוליה כאמור דיכאון, מיוחדת באפשרות של הסובל מדיכאון לעשות מעבר ממצב של מלנכוליה למאניה ובהתאם הסימפטומים מתהפכים ב - 180 מעלות. לא כל מלנכוליה סופה במאניה. לכאורה ניתן לומר כי מאניה היא הניצחון של המלנכולי שהשתחרר מתחושת האובדן והוא במצב של התרוממות רוח, רק העניין הוא שלא ידוע איזה מאורע הוביל לניצחון כי ה"אגו" לא יודע על מה הצליח להתגבר. למעשה מצב של מאניה מאופיין בתנודות חדות במצב הרוח, מרומם ומוגזם שלא קשורות לאירועים חיצוניים. פרויד נותן דוגמה לתחושת ניצחון של המנגנון הנפשי "אגו" שעשויה להסביר את אי הידיעה דרך הקבלה לאדם שיכור ועליז שנמצא במצב רוח מרומם אולי ללא סיבה ממשית. מצב של מאניה מתבטא באנרגיה נפשית זמינה שטעונה באופן נגדי ותחושת אופוריה שמתבטאת בסימפטומים שונים: תחושת הערכה עצמית מוגזמת, ירידה דרסטית בצורך לישון, פטפטנות ולחץ להמשיך לדבר, מדווח על חוויה סובייקטיבית של "מחשבות רצות", מוסחות ומוכוונות להשגת מטרה כמו פעילות חברתית, מינית או עבודה. ההתנהגות המאנית בולטת בפעילויות בעלת פוטנציאל שלילי וכואב כמו לדוגמה, קניות מרובות חסרות כל רסן, מעורבות בהשקעות עסקיות מופרכות והתנהגויות מיניות חסרות שיקול דעת. סימפטומים אלו מצביעים על הסיבה שלכאורה התקבלה תמונה לפיה המלנכולי הצליח להשתחרר מן האובייקט האחראי לסבלו אך נכון יותר לומר שההתנהגות הזאת מטעה, אינה נכונה ומדובר במצג שווא.
.
תוקפנות עוצמתית במיוחד – מצב של דיכאון קשה עשוי להוביל את האדם לאובדנות. לפי פרויד, רק הסדיזם פותר לנו את חידת הנטייה להתאבדות. כלומר, בתקופת הילדות אנו מזהים את החשיבות הגדולה של האהבה העצמית של ה"אגו" (אהבה נרקיסיסטית), זהו מצב בראשיתי שגורם לנו להניע את חיינו. בנוסף ידוע לנו שבמצבי חרדה כאשר האדם חש איום על חייו משתחררת כמות גדולה של ליבידו נרקיסיסטי שמסייעת ככל שניתן להשיב את האיזון הנפשי. דווקא בגלל עובדה זו, קשה להבין מדוע אותו מנגנון נפשי "אגו" שפועל במטרה להגן על העצמי של האדם מוכן להסכים להרס העצמי שלו. מתוקף העובדות בשטח אנו למדים כי ה"אגו" אכן מסוגל להמית את עצמו. לפי פרויד הסיבה המתקבלת על הדעת להתאבדות היא שהתוקפנות הרצחנית של מי שסובל מדיכאון ומופנית כלפי אחרים חוזרת אליו והוא מפנה את דחף התוקפנות הרצחני כלפי עצמו. באופן מעשי ניתן לומר כי בתהליך המלנכולי עקב הזדהות העזה עם האובייקט האבוד האדם מתייחס לעצמו כאל אובייקט וכאן טמונה הסכנה האובדנית מאחר והסיפוק הנרקיסיסטי המושפע מבחירה בחיים הופך ללא רלוונטי והאדם עלול לבחור להמית את עצמו. בשעה שהמלנכולי משך את הליבידו חזרה והשליך אותו על ה"אגו" מתגלה שעוצמת התוקפנות גדולה יותר מהיכולת של ה"אגו" להכיל. מכאן ניתן להבין כיצד בשני מצבים מנוגדים אהבה קיצונית והתאבדות מוכרע ה"אגו" ע"י האובייקט בדרכים אחרות לגמרי.
.
.
ב. גורמים סביבתיים לדיכאון
אובדן ממשי בגיל הילדות – אובדן ממשי בתקופת הילדות המוקדמת של אחד ההורים עשוי להוביל לדיכאון, כעסים והאשמות של ילדים כלפי ההורה שנתפס בעיניהם כאחראי לגירושין בין ההורים והוביל להתפרקות התא המשפחתי.
התעללות בילדות – הורה מתעלל לרוב סבל בילדותו מיחס דומה פחות או יותר. קיים קשר בין התעללות מינית, פיזית ורגשית לבין דיכאון. הסיטואציה שבה ילדים הופכים קורבן להתעללות גורמת לבלבול ותחושת חוסר אונים מאחר וזה בלתי נתפס עבורם מדוע הורה מתעלל בהם. למרות שהם עוברים התעללות שגורמת לשנאה יש להם גם את המרכיב של האהבה להורה המתעלל והפחד לאבד את אהבתו (אובדן אובייקט האהבה) שגורמת להם להדחיק את האירוע או רצף האירועים. אנה פרויד בספרה "האגו ומנגנוני ההגנה" משנת 1936 משתמשת במנגנון הגנה שנקרא "הזדהות עם התוקפן" כדי להסביר באמצעותו שילדים נמנעים מלהרגיש כעס כלפי הדמות התוקפת ע"י הזדהות והפנמה של ההתנהגויות שלה. התעללות בילדות זוהי חוויה מטלטלת שעשויה להוביל לפגיעה עד לכדי טראומה נפשית.
קונפליקטים בין ההורים – מאבקי כוחות וחוסר תקשורת בין הורים שחושפים את הילדים פעם אחר פעם לאי הסכמות ומחלוקות ביניהם ע"י כעסים וצעקות ולעיתים גם מצבים של איומים והפחדות. גם להורות נוקשה ומחמירה שמרבה לתת עונשים לצד היעדר ביטויים של חום, אהבה ומגע כלפי ילדיהם יכולה להוביל לדיכאון.
דיכאון של אחד ההורים – קיים קשר בין הורה שסובל מדיכאון כאחד מגורמי הסיכון המרכזיים להתפתחות דיכאון אצל ילדים. הדיכאון של ההורה פוגע ביכולת ליצור תקשורת פתוחה ומכבדת ביחסים ביניהם והורה שמכונס בתוך עצמו יוצר ריחוק רגשי ע"י כעסים, צעקות וגם תוקפנות שנעדרת מילים. באמצעות תהליך של הזדהות עם ההורה עלולים ילדים לחוש אשמה ולפתח דיכאון בעצמם.
חשיפה למשברים ואירועים שליליים – קיים קשר בין מצבים ואירועי חיים שליליים לבין התפתחות דיכאון. אירועי חיים משמעותיים כמו: פרידה, מוות, תאונה, מחלה פיזית, מעברים (בי"ס, דירה, הגירה) ואהבה נכזבת, בעיות בריאות של אחד ההורים, התדרדרות כלכלית ועוני.
.
.
אובדן ממשי בתקופת הילדות המוקדמת של אחד ההורים, התעללות או פגיעה מינית הינם בעלי סיכון גבוה לגרום להתפתחות של דיכאון
.
.
4. טיפול בדיכאון
הטיפול בקליניקה משלב הבנות מרכזיות מתוך פסיכותרפיה פסיכואנליטית לצד גישות טיפוליות אינטגרטיביות הכוללות היבטים הממוקדים בחוויה הרגשית, במחשבות והרגשות, בהתאם לצורכי המטופל.
בטיפול בדיכאון אחת המטרות המרכזיות היא לזהות את הקונפליקט הנפשי או גורמים חיצוניים שנקשרו והובילו לאותה הרגשה. נקודת המוצא בטיפול היא שדיכאון הוא תמיד סימפטום המבטא תחושה של אובדן כלשהו בין אם הוא ממשי, מופשט או שניהם. הוא גם מבטא תחושה של חוסר תשוקה או תשוקה שהלכה לאיבוד.
התפיסה הטיפולית שלי בקליניקה היא כי לאיכות הקשר שנוצר עם המטופל הינו גורם משמעותי ביותר המשפיע על הצלחת הטיפול. קשר הנבנה על בסיס של אמון, הקשבה וקרבה רגשית, מאפשר למטופל לדבר באופן חופשי על כל מחשבה או מצוקה רגשית שמטרידה אותו. מטופל המאפשר לעצמו לבוא במגע ולעבד את התכנים האובדניים בחייו עשוי להרגיש הקלה מעצם הדיבור על הכאב הנפשי ולהרגיש שמבינים אותו. לתהליך של עיבוד הרגשות ישנה השפעה מכרעת על היכולת להתמודד עם תחושת האובדן.
הטיפול מסייע למטופל להתמודד עם הכחשה של מציאות, כעסים, אשמה ולמצוא דרכים חדשות לעורר את התשוקה לחיים. הוא מסייע גם להגמיש חשיבה ביקורתית ושיפוטית ולשנות או לפחות לעדן את המחשבות והאמונות השליליות.
ישנה חשיבות רבה למעורבות ותמיכה של המשפחה בתהליך הטיפולי כדי לסייע בהשלמת תהליך האבל, להגיב באמפתיה לכאב, צער ותחושת האובדן. מעורבות ותמיכה של משפחה וחברים עשויה לתרום להתמודדות טובה יותר עם תחושת האובדן.
.
.
נשארת עם שאלות על טיפול בדיכאון? לפגישת היכרות ניתן ליצור עימי קשר בקישור הבא ואשמח לסייע בכל אשר תצטרכו.
שלומי לוי I פסיכולוג חינוכי מומחה, פסיכותרפיסט ופסיכואנליטיקאי בקליניקה בפתח תקווה
.
מאמרים נוספים
.
