טיפול בדיכאון

דיכאון הוא תמיד תגובה לתחושה של אובדן. הסימפטומים של הדיכאון מתבטאים במצב רוח תנודתי ואובדן החשק לצד מחשבות השליליות, ביקורת עצמית ותחושות אשמה. מטרת הטיפול היא לסייע בעיבוד התכנים הרגשיים, לעורר את התשוקה לחיים ולחזור לשגרה.  

"אני בדיכאון" הפך לביטוי יומיומי השגור בשפה כדי לתאר תחושה של פגיעה במצב רוח ועצבות עקב עניין מטריד ולא פתור. לא כל אדם שמתלונן על דיכאון אכן סובל ממנו ולרוב תחושות אלו זמניות שחולפות אחרי פרק זמן מסוים. למעשה דיכאון זוהי הפרעה קשה במצב הרוח המלווה בירידה משמעותית ברמת האנרגיה לצד סימפטומים כמו תחושת אשמה וחוסר ערך עצמי. דיכאון הפכה לתופעה שכיחה מאוד בשני העשורים האחרונים בארץ ובעולם וקיים חשש שתהפוך בעתיד הקרוב לבעיה המשפיעה ביותר על בריאות האדם. הדבר המפתיע ביותר לגבי דיכאון הוא שרוב האנשים שסובלים מדיכאון לא מודעים לקיומו ולכן גם לא מטפלים בעצמם. הדיכאון עשוי לפרוץ בתקופות שונות במהלך החיים החל בתקופת הילדות המוקדמת ועד הגיל השלישי. לרוב דיכאון פורץ בעקבות משברים אישיים כמו פיטורין מהעבודה, גירושין ואירועי חיים כמו אובדן של בן משפחה יקר. הדיכאון יכול להיות כרוני וללוות את האדם במהלך כל חייו, להתנהג כתופעה שבאה וחולפת וגם להופיע באופן חד פעמי. ניתן לסבול מדיכאון קל ולפרק זמן קצר וגם מדיכאון קשה ולפרק זמן ארוך וממושך יותר. עוצמת הדיכאון ומשך התקופה משפיעה על כל אדם בצורה שונה ותלויה במאפייני האישיות, סוג הדיכאון (למשל דיכאון קליני, דיכאון לאחר לידה) ומידת הרצון שלו להשתחרר ממנו. ככל שעוצמת הדיכאון חזקה יותר המצוקה הרגשית גוברת ועשויה לגרום לסבל וכאב נפשי גדולים, לפגיעה בתפקוד ולירידה דרסטית באיכות החיים. לרוב נלווים לדיכאון גם סימפטומים של חרדה כגון מתח, עצבנות וכאבים גופניים כמו כאבי בטן עליהם ואחרים ניתן לקרוא במאמר טיפול בחרדה. גם שימוש בסמים או גמילה מהם עשויה לגרום להתפתחות של דיכאון. כאשר אתם חשים במצב רוח תנודתי וירידה משמעותית באנרגיה כדאי לראות בהם סימנים המחשידים שמצריכים פנייה להתייעצות מקצועית.

.

לשאלות נוספות על טיפול בדיכאון או לפגישת היכרות ניתן לפנות אליי ואשמח לסייע בכל אשר תצטרכו. ליצירת קשר לחצו כאן

.

1. סימפטומים של דיכאון

לפי ספר האבחנות הרפואי דיכאון מתבטא באחד או יותר מהסימפטומים הבאים: מצב רוח ירוד, אובדן עניין והנאה, חוסר ערך עצמי, תחושות אשמה שאינם מוצדקים, פגיעה בשינה ובתיאבון, תחושה כללית של ירידה באנרגיה ופגיעה ביכולת הריכוז. במידה והאדם סובל מאחד או יותר מהסימפטומים הבאים במשך שבועיים או יותר ככל הנראה שמדובר בדיכאון.

בחשיבה הפסיכואנליטית המצוקה הרגשית נקראת סימפטום שהוא הגורם שמוביל את האדם להגיע לטיפול נפשי. לרוב הסימפטום לא מודע לאדם והתלונה בטיפול מתייחסת לתיאור חיצוני "אני בדיכאון כי אבא שלי נפטר" ומטרת הטיפול הוא לנסות לאתר מה מסתתר מאחורי האמירה של המטופל לדוגמה, בטיפול עשוי להתגלות כי מה שעומד מאחורי האמירה היא תחושת אשמה שאשפז את האב בבית החולים ולא טיפל בו במסגרת ביתית. לכן להבנת הסימפטום חלק משמעותי בהצלחת הטיפול.

חוסר ערך עצמי או אשמה – מחשבות שליליות שגורמות לסובל מדיכאון "לצבוע את העולם בשחור". תחושה של חוסר ערך ("אני דפוק", "אני אפס") ואשמה מוגזמת ולא מותאמת. תחושת אשמה מתקשרת לרוב מחשש שבני המשפחה ייפגעו בגללו. לדוגמה, בעיות כלכליות עקב פיטורין מהעבודה וחוסר אמונה שיוכל למצוא עבודה חדשה.

חוסר אנרגיה ועייפות – אובדן החשק והרצון לעשות, לפעול וליצור תנועה לדוגמה, אדם ששוכב במיטה במהלך רוב שעות היום, ממעט לדבר ולא נפגש עם חברים.

ירידה משמעותית בעניין או ביכולת ליהנות – דברים שבעבר גרמו לעניין והנאה פחתו ובמקרים החמורים יותר הפסיקו לחלוטין לגרום הנאה כמו לדוגמה אדם שמפסיק לעשות דברים שאוהב מאוד כמו לקרוא ולעשות פעילות ספורטיבית יומיומית.

תנודות במצב הרוח – במהלך רוב שעות היום ישנן תנודות במצב הרוח שבאות לידי ביטוי בתחושות עצבות, ריקנות ו/או חוסר תקווה.

מחשבות על מוות – מחשבות חוזרות ונשנות על התאבדות מתוך רצון כבר לסיים את החיים אך ללא תכנון מסוים או תכנית לבצע התאבדות.

נדודי שינה או שינה מרובה במהלך היום – המחשבות הבלתי פוסקות והמתח הפנימי הגבוה מעוררים מחשבות מטרידות שגורמות לסבל נפשי ולפגיעה בשינה.

הפרעות באכילה – ירידה בחשק לאכול שעשוי לגרום לירידה במשקל או תיאבון מוגבר שעשוי לגרום לעלייה במשקל. פרטים על הפרעת אכילה נתן לקרוא במאמר הפרעות אכילה

קשיים לשמור על ריכוז או לחשוב בבהירות – מושפע מחוסר אנרגיה ולכן ישנה נטייה לשכוח לעשות דבר שתוכנן לדוגמה, שכחה לאכול או קושי לשמור על ריכוז במהלך קריאה או צפייה בטלוויזיה.

דיכאון פוגע גם ביכולת לקבל החלטות פשוטות שבד"כ מתקבלות על בסיס יומיומי ללא קושי מיוחד, בתחושות גופניות לא נעימות כמו כאבי בטן וכאב ראש.

.

ככל שעוצמת הדיכאון חזקה יותר המצוקה הרגשית גוברת ועשויה לגרום לסבל וכאב נפשי גדולים, לפגיעה בתפקוד ולירידה דרסטית באיכות החיים

.

.

2. סוגי דיכאון

הדיכאון מסווג לפי ספר האבחנות הרפואי כשייך לקבוצת הפרעות במצב הרוח. ישנם סוגים שונים של דיכאון כמו: דיסתימיה, דיכאון קליני, מאניה דפרסיה, דיכאון קל, דיכאון אחרי לידה דיכאון חורף ודיכאון פסיכוטי. דיכאון מסווג להפרעות במצב הרוח המתחלקות לשני מצבים עיקריים: מאניה המאופיין במצב רוח מרומם מאוד והמצב המנוגד - דיכאון ובלעז דיפרסיה. המשותף לסוגי דיכאון אלו הנו הופעתם של אותם סימפטומים באופן מלא או חלקי, רמות העוצמה, משך הופעתם והאופן שהם משפיעים על האדם.

א. דיסתימיה – התופעה השכיחה ביותר. היא סוג פחות חמור של דיכאון מבחינת העוצמה שלה אך בכל זאת מונעת מהאדם לתפקד בצורה מיטבית. לפי הסטטיסטיקה הרפואית דיסתימיה נמשכת שנתיים לפחות. הסימפטומים המרכזיים האופייניים לדיסתימיה כוללים: דכדוך וחוסר ערך עצמי, ירידה ביכולת ההנאה וברמת האנרגיה, ופגיעה בדפוסי אכילה.

ב. דיכאון קליני/מז'ורי – זוהי תופעה נפוצה ומוכרת יותר. עוצמת הסימפטומים הדיכאוניים וחומרתם של המאפיינים דיכאון קליני גבוהים יותר מאשר אילו של דיסתימיה. לפי הספרות הרפואית עוצמת הסימפטומים צריכה להופיע לפחות למשך שבועיים ברציפות. בחלק מהמקרים התחושות הקשות עשויות להוביל לפגיעה עצמית, מחשבות על אובדות ובקשים ביותר אובדנות. 

ג. מאניה דפרסיה – זוהי תופעה פחות נפוצה מדיכאון. נקראת גם בשם הפרעה דו קוטבית ודומה בעצמתה למאפיינים של דיכאון קליני. מאניה דפרסיה מאופיין בתחילה באירוע מאניה שמתבטא במצב רוח מרומם מלא בהתרגשות ופעילות שכלית וגופנית חסרת מעצורים ולאחריה מגיע הדפרסיה הכוונה לדיכאון. 

ד. דיכאון אחרי לידה – נחשב למצב של דיכאון קליני המאופיין בפגיעה חמורה ועוצמתית במצב הרוח, חוסר חשק והנאה. הוא עשוי להימשך על פני תקופה ארוכה ומלבד הפגיעה בתפקוד האם יכול להשפיע על תפקוד המשפחה כולה. פרטים נוספים במאמר דיכאון לאחר לידה.

ה. החמרה של מחלה גופנית כרונית – ישנם מצבים שבהם מחלות גופניות קשות משפיעות באופן ישיר על מצב הרוח וגורמות להתפתחות של דיכאון לדוגמה, פגיעה גופנית מתאונה, מחלות לב, סרטן, פיברומיאלגיה ואלצהיימר. 

.

.

3. דיכאון ממבט פסיכואנליטי

במאמרו המפורסם "אבל ומלנכוליה" משנת 1917, מצביע פרויד על האובדן כגורם המשותף לאבל ומלנכוליה. מלנכוליה היא מה שהרפואה מכנה כיום בשם דיכאון קליני או דיכאון מג'ורי. מלנכוליה = דיכאוןדיכאון הוא תמיד סימפטום של אובדן כתגובה לאובדן של אובייקט ממשי או מופשט וכך גם לגבי אֵבֶל שעל ההבדלים ביניהם נעמוד בהמשך. נעסוק תחילה באֵבֶל ועבודת האֵבֶל ואח"כ נעבור לנתח גורמים פסיכולוגיים וסביבתיים מרכזיים המהווים גורמי סיכון להיווצרות דיכאון.

.

א. מהו אֵבֶל?

האֵבֶל הוא תמיד תגובה לאובדן ממשי של אדם אהוב. למרות שרוב הספרות המקצועית מתייחסת לאֵבֶל רק בעקבות אובדן חיים תגובת אֵבֶל מתרחשת גם נוכח אובדן של אובייקט מופשט. בהתייחסותנו לאובייקט מופשט הכוונה לדבר שאינו מן המוחשי אבל משפיע על נפש האדם. להלן מספר דוגמאות: אדם שאיבד את חירותו כאשר ביצע פשע בעקבותיו נגזר עליו לרצות את עונשו בבית כלא, ירידה במעמד החברתי בעקבות חובות כספיים שגרמה למכירת הנכסים של המשפחה, פיטורין מתפקיד משמעותי בעבודה שפגע בקידום הקריירה המקצועית, מחלה בריאותית כמו אלצהיימר שפוגעת בעיקר בזיכרון ובאפשרות ליצור קשר באופן תקין עם הסביבה, גירושין ובעקבות התפשטות נגיף הקורונה שגורם לאובדן הכנסות כספיים, קשיים כלכליים ואובדן תחושת החופש מאחר ואנו נאלצים להישאר בבית ולהימנע ממפגשים חברתיים ועם בני המשפחה.

אֵבֶל הוא מצב נפשי של דכדוך שבו המתאָבֵל נסוג מבחינה נפשית לשלב ההתפתחותי שפרויד כינה השלב "האוראלי". שלב זה מאופיין בחוסר היכולת של האדם להבחין בין עצמו לבין הזולת כפי שחש התינוק בתקופת הינקות. מצב של אֵבֶל מתבטא בסימפטומים של צמצום רגשי של המנגנון הנפשי "אגו" כדי להתמסר לאֵבֶל, דאבון לב (יגון, צער עמוק), ירידה בליבידו ואובדן העניין בעולם החיצוני.

עבודת האֵבֶל הינה תוצאה של אובדן ממשי ונמצאת במישור המודע מאחר והאָבֵל מתאָבֵל על אדם אהוב שנפטר. לפי ההלכה היהודית, אֲבֵלוּת היא מצב הלכתי בעקבות פטירה של אדם אהוב במשפחה. לאחר פטירת אחד ההורים נהוג כי האָבֵל יושב "שבעה" ימים לאחר פטירתו ואינו משתתף באירועים משמחים לתקופה של שנים עשר חודשים. תקופת האֲבֵלוּת מאפשרת להיפרד מהאדם האהוב באמצעות תהליכים נפשיים הכוללים זיכרונות, חוויות, רגשות מהעבר ושחזור סיבת המוות אשר צורכים מהאָבֵל אנרגיה רבה עקב האובדן. לפי פרויד כאשר האָבֵל בוחר להמשיך את חייו הוא מתנתק מהאובייקט האהוב באופן שהוא מושך את הליבידו המושקע ממנו אשר ממשיך להתקיים בנפשו כאובייקט מופנם. הכוונה, לכל אותם זיכרונות ואירועים משותפים מהעבר. עם השלמת עבודת האֵבֶל האדם חש משוחרר יותר לחזור לשגרת חייו.

.

ב. גורמים פסיכולוגיים לדיכאון

לפי הגישה הפסיכואנליטית חיי הנפש מלבד היותם מודעים מושפעים גם מחלקים שאינם מודעים לנפש. אותם התכנים הלא מודעים נוצרים בהשפעת תכנים רגשיים שונים שנחוו ע"י האדם כמאיימים וגורמים לקונפליקט בעיקר עקב תחושות של אשמה, בושה או משאלות אסורות מהעבר. לדוגמה, תסביך אדיפוס "בצורתו החיובית" הילד חושק באמו אך בשל משאלת העריות כלפיה והחשש שהאב יסרס ויגזול ממנו את הפין הוא מדחיק את הצורך ומזדהה עם האב. קונפליקט נפשי שהתפתח בהווה נגרם כתוצאה משחזור פגיעה או עקב סתירה מהעבר בין כללים חברתיים לבין צרכים ורצונות שנותרו בלתי פתורים. להלן גורמים פסיכולוגיים להיווצרות דיכאון:

ב1. אובדן אובייקט האהבה – השנה הראשונה לחייו של התינוק נחשבת בעיני פסיכואנליטיקאים רבים כמשפיעה ביותר על הבריאות הנפשית שלו בבגרותו. האם נחשבת לאובייקט הראשון והמשמעותי ביותר שאחראית לספק מענה לצרכים הפיזיים והרגשיים של התינוק. פרויד ראה בתינוק כייצור "חסר ישע" שרוצה להרגיש הנאה ולהימנע ככל שאפשר מתחושת כאב. לאחר שהתינוק יוצא לאוויר העולם הוא לא יוכל לקבל מענה לצרכיו האישיים כפי שקיבל בתוך הרחם, אולם הידיעה שהאם נוכחת ומספקת את צרכיו מרגיעה ומפחיתה את החרדה שלו עקב התלות בה. גם בחיים הבוגרים אנו מפתחים תלות באופן יחסי בקשר עם אדם אהוב מאחר ואנו רוצים להרגיש אהובים ורצויים ע"י קרובינו הסביבה. האם שהיא האובייקט הראשון של התינוק בחייו מייצגת את אובדן האובייקט (האהבה), אובדן שגורם לקונפליקט בין חוסר הרצון לוותר עליו לבין אובדנו לדוגמה, פרידה בין בני זוג שנחווית ע"י אחד מהם קשה במיוחד וקושי לוותר על מי שהייתה עבורו אהובה ורצויה. תחושה של אובדן אובייקט אהבה יכולה להיות גם כתגובה לאובדן שהאדם חש כלפי הגוף שלו עצמו בין כאשר מפתח מחלה רפואית כמו סרטן וסוכרת, בעקבות אובדן שליטה על איבר מסוים בגוף כמו ראייה, הליכה וגם כתוצאה מהתפתחות של מחלה נפשית כמו סכיזופרניה. באובדן שהאדם חש כלפי גופו האובייקט האהוב הוא האדם עצמו והמשמעות היא שהוא מוגבל ואיבד באופן יחסי את השליטה על עצמו. הוא יוכל לחוש הקלה לאחר שיהיה מוכן להבין ולקבל את המגבלה החדשה שנוצרה בחייו.

ב2. תחושת אשמה – במאמר "אבל ומלנכוליה" מציג פרויד את המצפון כמנגנון נפשי הנוצר לאחר שהילד הצליח לפתור את התסביך האדיפלי בהצלחה (גם באופן חלקי) שמשמעותו הפנמה של ציווי ההורים המחנכים לפי חוקים וערכים חברתיים מקובלים. הפנמה הוא מנגנון נפשי לא מודע בעיקרו שדרכו הילד קולט ומפנים התנהגויות חיוביות למשל כאשר ההורים נותנים כבוד האחד לשני וגם התנהגויות שליליות כאשר ההורים צועקים האחד על השני. "הכניסה לתרבות" מחייבת את הילד הצעיר להזדהות עם ההורים וניתן למצוא בתוכה את המילה זהות וזהה, כלומר פעולת ההזדהות של הילד עם ההורים משפיעה על הפנמת קווי האישיות שלהם והפיכתה לחלק מאישיותו. הורים מגדירים באמצעות היחסים עם הילד "מה מותר ומה אסור" בין אם באופן מודע ובין אם באופן לא מודע ויוצרים אצלו תחושת אשמה שתסייע לו במצבים חברתיים בעתיד למשל המסר שאסור להרביץ. המטרה שלהם היא לסייע לילד לפתח מצפון שישמש אותו כסמכות פנימית מעין "שוטר פנימי או מצפן" שנוקט בתחושת אשמה עצמית כדי למנוע ממימוש דחף שאינו מוסכם עליו. לפי פרויד, תודעת האשמה נוצרה במקור בעקבות רצח האב הקדמון והיא עוברת מדור לדור. לסיכום, המצפון שמעורר תחושת אשמה הוא מנגנון שמנסה להגן על האדם לבצע מעשים לדוגמה, המצפון "קופץ" כאשר האדם מתכוון לפגוע בזדון, לגנוב או כל פגיעה באחר כדי להימנע מביצוע המעשה. זהו קונפליקט המבטא סתירה בין הצרכים והרצונות שלנו לבין חוקים קיימים.

ב3. חווית נטישה – אדם שנמצא בדיכאון לעיתים יודע מי אבד לו, אך פעמים רבות אינו יודע מה אבד לו ביחס אליו ולכן אינו מבין מהי הסיבה שגרמה אצלו לשקיעה רגשית. הורה שאיבד את ילדו מובן לו שילדו נפטר אך אינו מודע למשמעות של אובדן הילד שלמעשה תפקיד ההורות אבד. פרויד מציג תגובה קלאסית לחוויה של נטישה כאשר מספר על משחק "פור-דה" (Fort/da) בעקבות תצפית שערך לנכדו. הוא מספר על הפעוט שנותר לבדו בחדר לאחר שהאם יצאה ממנו ומבלי שהתלונן על היעדרה המשיך לשחק בסליל עץ הקשור לחוט שאותו השליך ללא הפסקה. מבחינה פסיכולוגית אנו מניחים שההיעדרות של האם נחוותה כנטישה לנוכח הצורך שלו לשלוט בחוויה. ילדים עשויים לחוש נטישה בעקבות גירושין של הורים וההורה שעוזב את הבית נחווה כמי שנוטש אותם.

ב4. פגיעה בערך העצמי – הסימפטום המרכזי שמייחד את הדיכאון יותר מכול הסימפטומים האחרים ביחס לאָבֵל הוא פגיעה קשה בערך העצמי. ערך עצמי הוא האופן שבו האדם מעריך ושופט את עצמו כך לדוגמה, ערך עצמי גבוה מתבטא בתחושות של גאווה עצמית אני יפה, חכם ומוצלח לעומת ערך עצמי נמוך המתבטא בתחושת נחיתות עצמית לדוגמה, "אני לא אהוב מספיק" ו- "אני טיפש ודפוק ועולם לא אצליח". הפגיעה בערך העצמי היא יוצאת דופן מהבחינה הזאת שמי שסובל מדיכאון מגדף את עצמו גם מול אחרים ורואה בו אדם לא ראוי מבחינה מוסרית שמגיע לו לקבל עונש. ככל שהביקורת העצמית מתעצמת הסובל מדיכאון עשוי לתאר את עצמו כאדם קטנוני, אנוכי, צבוע ולא עצמאי שחתר תמיד להסתיר את חולשותיו. אומנם הוא מצליף בעצמו ללא רחמים אבל אנו גם מבינים שהתיאורים שלו על עצמו מוגזמים ונראה כי קיים פער גדול בין מידת ההשפלה העצמית לבין הצדקתה הממשית ועולה השאלה כיצד ניתן להבין את הסתירה הזאת של המלנכולי? פרויד משתמש באנלוגיה עם האָבֵל, והמסקנה המתבקשת שאדם הסובל מדיכאון חש אובדן הקשור באובייקט אהוב, אבל חוסר הפרופורציה בהאשמות העצמיות עוזרות לנו לגלות כי מי שסובל מדיכאון חווה למעשה אובדן של המנגנון הנפשי "אגו" שלו". המנגנון הנפשי "סופר אגו" (המצפון) הוא מעביר ביקורת על "האגו" שפועל ע"פ אמות מידה של מוסר חברתי שמצד אחד יכול לתפקד בצורה תקינה אך גם יכול להיות ביקורתי בצורה קיצונית ואף להפוך "לחולה" ולגרום לאדם לפגיעה בערך העצמי ולסבל רב.

ב5. הפנית תוקפנות כלפי העצמי  – זהו מצב נפשי שמתרחש לעיתים קרובות בקרב מי שסובל מדיכאון. הפנית תוקפנות כלפי העצמי מתקשר לקונפליקט האמביוולנטיות או קונפליקט "אהבה שנאה" המבוסס במקור על הזדהות. פרויד הניח שצורך תמיד מעורר קונפליקט המעורבים בו רגשות משני הצדדים שנאה לעומת אהבה. בעוד שהתשוקה מייצגת עשייה והנאה, שנאה מייצגת הרס ותוקפנות. הקונפליקט יכול להיות קונפליקט פנימי לדוגמה נער שמגלה שנמשך לבני מינו דבר שנוגד את התפיסה הדתית ופוחד מתגובת אביו ומאשים את עצמו שנמשך לגברים, וגם קונפליקט ביחסים הבינאישיים לדוגמה, האדם משוכנע שבמידה והיה מעורב יותר מול הרופאים בקבלת ההחלטות יכול היה למנוע את מותה של אמו. המשותף לשתי הדוגמאות שבבסיס הקונפליקט נמצאת תחושת אשמה. נסביר את הדיכאון דרך קונפליקט ביחסים בינאישיים: ביחסים קרובים עם אדם אהוב לעיתים מופנים כלפיו תחושות של אהבה אך גם עוינות כאשר צרכינו אינם מסופקים. המנגנון הנפשי "אגו" מפנה עוינות כלפי האובייקט האהוב ואז המנגנון הנפשי "סופר אגו" מזהה את ההתנהגות שאינה מקובלת עליו מאחר והוא מזדהה עם הדמות האחרת באמצעות יחסי תלות/פחד (אדיפלי) מפניו. כתגובה לאי הסכמתו הוא מציף את ה"אגו" של האדם בהאשמות על העוינות שהוא מפגין כלפי האובייקט האהוב. ה"אגו" מתקשה לשלוט ולרסן את עוצמת התוקפנות של ה"סופר אגו" כלפיו ובמצבי דיכאון ה"סופר אגו" (המצפון) "חולה" מנצח את ה"אגו" "בקרב אגרוף" בנוקאאוט! או במילים אחרות הדיכאון (מלנכוליה) פורץ כאשר ה"סופר אגו" אכזרי רומס את ה"אגו" החלש שלא מצליח "לעמוד בפניו". התוצאה או הפתרון לסתירה מושגת כאשר ה"אגו" מושך את הליבידו (עוינות ותחושות שליליות אחרות) חזרה מהאובייקט האהוב ובתהליך של התקה מפנה את הליבידו תוקפנות כלפי עצמו. המלנכולי מתנכל לעצמו, מעניש ומלקה בפגיעה בערך העצמי ע"י השפלה, הענשה עצמית וסיפוק סדיסטי ונרקיסיסטי על פורקן רגשות כעס ושנאה. התוצאה הסופית שה"אגו" המלנכולי מותקף חש אשמה והאובייקט האהוב נותר "נקי" מאשמה.

ב6. מאניה שבעקבות דיכאון – המלנכוליה כאמור דיכאון, מיוחדת באפשרות של הסובל מדיכאון לעשות מעבר ממצב של מלנכוליה למאניה ובהתאם הסימפטומים מתהפכים ב- 180 מעלות. רק שחשוב לציין שלא כל מלנכוליה סופה במאניה. לכאורה ניתן לומר כי מאניה היא הניצחון של המלנכולי שהשתחרר מתחושת האובדן והוא במצב של התרוממות רוח, רק הבעיה היא שלא ידוע איזה מאורע הוביל לניצחון כי ה"אגו" לא יודע על מה הצליח להתגבר. למעשה מצב של מאניה מאופיין בתנודות חדות במצב הרוח, מרומם ומוגזם שלא קשורות לאירועים חיצוניים. פרויד נותן דוגמה יפה לתחושתו של ה"אגו" באמצעות הקבלה לאדם שיכור ועליז שנמצא במצב רוח מרומם אולי ללא סיבה ממשית. לכאורה קיים מצב זהה בין דיכאון לבין מאניה מאחר ובשניהם מתקבלת תמונת ניצחון כאשר ה"אגו" מתגבר על אובדן האובייקט וסופג לתוכו חזרה את כל אנרגיית הליבידו. המלנכולי שנתון למצב של מאניה מלא באנרגיה נפשית זמינה שטעונה באופן נגדי וחש אופוריה שמתבטאת בסימפטומים שונים: תחושת הערכה עצמית מוגזמת, ירידה דרסטית בצורך לישון, פטפטנות ולחץ להמשיך לדבר, מדווח על חוויה סובייקטיבית של "מחשבות רצות", מוסח בקלות, מוכוון פעילות להשגת מטרה לדוגמה, פעילות חברתית, מינית ובעבודה. התנהגות מאנית בולטת בפעילויות בעלת פוטנציאל שלילי וכואב כמו למשל קניות מרובות חסרות כל רסן, מעורבות בהשקעות עסקיות מופרכות והתנהגויות מיניות חסרות שיקול דעת. סימפטומים אלו מצביעים על הסיבה שלכאורה התקבלה תמונה לפיה המלנכולי הצליח להשתחרר מן האובייקט האחראי לסבלו ונכון יותר לומר שהתנהגותו מטעה, אינה נכונה ומדובר במצג שווא..

ב7. אובדנות – דיכאון קשה/מלנכוליה/דיכאון קליני כל אלו עשויים להוביל לאבדנות. לפי פרויד, רק הסדיזם פותר לנו את חידת הנטייה להתאבדות. במצב הבראשיתי שמניע את חיינו אנו מזהים את החשיבות הגדולה של האהבה העצמית של ה"אגו" (אהבה נרקיסיסטית). ידוע לנו שבמצבי חרדה כאשר האדם חש איום על חייו משתחררת כמות גדולה של ליבידו נרקיסיסטי שמסייעת ככל שניתן להשיב את האיזון הנפשי. דווקא בגלל עובדה זו קשה להבין מדוע אותו ה"אגו" שפועל במטרה להגן על העצמי מוכן להסכים להרס העצמי שלו. מתוקף העובדות בשטח אנו למדים כי ה"אגו" אכן מסוגל להמית את עצמו. לפי פרויד הסיבה המתקבלת על הדעת להתאבדות היא שהתוקפנות הרצחנית של מי שסובל מדיכאון ומופנית כלפי אחרים חוזרת אליו והוא מפנה את דחף התוקפנות הרצחני לעבר עצמו. באופן מעשי ניתן לומר כי בתהליך המלנכולי עקב הזדהות העזה עם האובייקט האבוד האדם מתייחס לעצמו כאל אובייקט וכאן גם טמונה הסכנה האבדנית מאחר והסיפוק הנרקיסיסטי המושפע מהבחירה בחיים הופך לבלתי רלוונטי והאדם עלול לבחור להמית את עצמו. בשעה שהמלנכולי משך את הליבידו חזרה והשליך אותו על ה"אגו" התגלה שעוצמת התוקפנות גדולה יותר מהיכולת של ה"אגו" לשאת. מכאן ניתן להסיק שבשני המצבים המנוגדים אהבה קיצונית והתאבדות מוכרע ה"אגו" ע"י האובייקט בדרכים אחרות לגמרי.

לסיכום – הספרות עוסקת בעיקר באובדן ממשי של אדם אהוב אבל אובדן יכול להיות גם מופשט. הסיכום מתייחס לאובדן ממשי: אֵבֶל מוגדר כמצב נפשי של דכדוך שצפוי לחלוף בשנת האֵבֶל לאחר שהאָבֵל משך את הליבידו מהאדם האהוב שהפך למופנם בנפשו. דיכאון נבדל מהאֵבֶל בפגיעה קשה בדימוי העצמי מאחר ובמצב של קונפליקט פנימי או ביחסים בינאישיים האדם לרוב פועל מעמדה של אשמה בהשפעה של הפנמה והזדהות עם האובייקט האבוד וכדי להימנע מהפניית תחושות של עוינות כלפי האובייקט האהוב ה"אגו" מוצא את פתרונו בהפניית התוקפנות כלפי עצמו. התהליך מפוקח ע"י ה"סופר אגו" שמעניש ורומס את ה" אגו" של המלנכולי והמחיר כרוך בדיכאון כתוצאה מפגיעה קשה בערך העצמי. במאניה דיפרסיה ה"אגו" המלנכולי הצליח למשוך את האנרגיה מהאובייקט האבוד והוא נמלא באנרגיה נפשית זמינה שטעונה באופן נגדי שמובילה למצב רוח מרומם, משופע בהתנהגויות מסכנות ובעלות פוטנציאל שלילי. אובדנות היא תוצאה של עצמה גבוהה ביותר של תוקפנות רצחנית שהופנתה כלפי האחר ומופנית חזרה לעבר העצמי.

.

ג. גורמים סביבתיים לדיכאון

ג1. אובדן ממשי בגיל הילדות – אובדן ממשי בתקופת הילדות המוקדמת של אחד ההורים עשוי להוביל לדיכאון כמו גם כעסים והאשמות של הילד כלפי ההורה שנתפס בעיניו אחראי לגירושין בין ההורים והוביל להתפרקות התא המשפחתי.

ג2. התעללות בילדות – הורה מתעלל לרוב סבל בילדותו מיחס דומה פחות או יותר. קיים קשר בין התעללות מינית, פיזית ורגשית לבין דיכאון. הסיטואציה שבה הילד הופך קורבן להתעללות גורמת לבלבול ותחושת חוסר אונים מאחר וזה בלתי נתפס עבורו מדוע הורה מתעלל בו. למרות שהוא עובר התעללות שגורמת לשנאה יש בו גם את המרכיב של האהבה להורה המתעלל והפחד לאבד את אהבתו (אובדן אובייקט האהבה) גורמת לילד חסר הבשלות הרגשית להדחיק את האירוע או רצף האירועים. אנה פרויד בספרה "האגו ומנגנוני ההגנה" משנת 1936 משתמשת במנגנון הגנה שנקרא "הזדהות עם התוקפן" שבאמצעותו הילד נמנע מלהרגיש כעס כלפי הדמות התוקפת ע"י הזדהות והפנמה של ההתנהגויות שלה. התעללות בילדות זוהי חוויה מטלטלת שעשויה להוביל לפגיעה עד לכדי טראומה נפשית.

ג3. קונפליקטים בין ההוריםמאבקי כוחות וחוסר תקשורת בין הורים שחושפים את הילד פעם אחר פעם לאי הסכמות ומחלוקות ביניהם ע"י כעסים וצעקות ולעיתים גם מצבים של איומים והפחדות. הורות נוקשה ומחמירה שמרבה לתת עונשים והיעדר ביטויים של חום, אהבה ומגע כלפי הילד.

ג4. דיכאון של אחד ההורים – קיים קשר בין הורה שסובל מדיכאון כאחד מגורמי הסיכון המרכזיים להתפתחות דיכאון אצל ילדים. הדיכאון של ההורה פוגע ביכולת ליצור תקשורת פתוחה ומכבדת ביחסים ביניהם, הוא מכונס בתוך עצמו ויוצר ריחוק רגשי ע"י כעסים, צעקות וגם תוקפנות שנעדרת מילים. באמצעות תהליך של הזדהות עם ההורה עלול הילד לחוש אשמה ולפתח דיכאון בעצמו.

ג5. חשיפה למשברים ואירועים שליליים – קיים קשר בין מצבים ואירועי חיים שליליים לבין התפתחות דיכאון. אירועי חיים משמעותיים כמו: פרידה, מוות, תאונה, מחלה פיזית, מעברים (בי"ס, דירה, הגירה) ואהבה נכזבת, בעיות בריאות של אחד ההורים, התדרדרות כלכלית ועוני.

.

אובדן ממשי בתקופת הילדות המוקדמת של אחד ההורים, התעללות או פגיעה מינית הינם בעלי סיכון גבוה להתפתחות של דיכאון

.

.

4. טיפול בדיכאון  

לפי הגישה הפסיכואנליטית לכל אדם חיי נפש שחלקם הוא מודע אליהם וחלקם האחר אינם מודעים. התכנים הרגשיים בד"כ עוברים הדחקה כאשר הם מאיימים על נפש האדם כדי להפחית חרדה ולשמור על האיזון של המערכת הנפשית. אותם תכנים רגשיים מהעבר שלא נפתרו משוחזרים בצורה של התנהגויות שגורמות לבעיה בעולמו הפנימי וביחסים הבינאישיים בהווה. הטכניקה הפסיכואנליטית מסייעת להעלות למודע את אותם התכנים הלא מודעים כדי לסייע בהבנת עולמו הפנימי ולעבד קונפליקטים פנימיים שמטרידים אותו כדי לסייע במציאת דרכים חדשות להקל על סבלו ולהשתחרר מהמצוקה הרגשית.

הדיכאון כשלעצמו מבטא אובדן של אובייקט אהבה אך גם חוסר תשוקה או תשוקה אבדה מסיבות הקשורות באובדן של אדם אהוב, אובדן הקשור בפרידה, גירושין, בבריאות, במעמד חברתי או תפקיד משמעותי ועוד. המטרה המרכזית בטיפול בדיכאון היא לזהות את הסיפור האישי הקשור בתחושת האובדן, להגמיש את החשיבה הביקורתית והשיפוטית ולשנות או לפחות לעדן את המחשבות והאמונות השליליות. ליצור שיח פנימי ולהוביל תהליכי חשיבה באופן שהדיבור החדש יהיה חיובי יותר ותואם את המציאות הסובייקטיבית. להבין יותר מהן המגבלות האישיות ולקבל אותן ולהשתחרר מתחושות אשמה ולעורר מחדש את התשוקה לחיים וחזרה לשגרה. ככל שניתן ישנה חשיבות רבה לתמיכה של המשפחה בתהליך הטיפולי להגיב באמפתיה לכאב, הצער והאובדן ולסייע בהתאם לצורך.

.

הטיפול הפסיכואנליטי מסייע להשתחרר מתחושות אשמה הקשורות באובדן, חוסר תשוקה או תשוקה שאבדה ולעורר אותה לחיים מחדש

.

סיפורי מקרה מהקליניקה

מסר מההורים שלא צריך להתאמץ כדי להצליח: מדובר בבחורה בשנות גיל העשרים המאוחרות לחייה. בתחילת המפגשים התלוננה על סימפטומים שונים של דיכאון: קושי להניע את עצמה לעשות, חוסר חשק להיפגש עם חברות, נוטה לשכוח דברים, בשעות הפנאי מרבה לישון, לגלוש באינטרנט ולצפות בטלוויזיה. ברקע הביוגרפי שלה היא בת מאומצת שלדבריה תמיד קיבלה מהוריה כל מה שרצתה. אביה השתדל לעשות כל מה שהיא מבקשת והעביר לה מסר שאין צורך שתתאמץ. לדבריה, היא אכן האמינה לו וראתה את עצמה מעין "מלכה" שאינה צריכה להתאמץ. הטיפול עזר לה להבין ש"מלכה" יש בעיקר בעולם הדמיון ואם היא רוצה להגשים משאלות היא צריכה לקחת אחריות על חייה, להשקיע ולהתאמץ. הכאב שחוותה היה גדול מאחר ונאלצה לוותר על המלכות מאידך, התובנות החדשות שרכשה במהלך המפגשים סייעו לה לרכך את הנוקשות והביקורתיות שאפיינו אותה ולאורך זמן הצליחה לצאת מהדיכאון ועשתה שינויים משמעותיים בחייה כמו שמירה על יציבות בעבודה, השקיעה בניקיון הבית ומצאה קשר זוגי חדש ויציב.

.

קושי לקבל את הזהות המינית: מדובר בגבר בתחילת שנות העשרים לחייו, נאה וגבוה. בתחילת המפגשים דווח על סימפטומים של חסר חשק, תנודות קיצוניות במצב הרוח וקשיי שינה. הסיבה לדיכאון התגלתה כתחושות אשמה על קיום יחסי מין עם חבר ולמעשה על משיכה מינית לגברים שהוא לא יקבל לקבל את זה ועל מחשבות להשים קץ לחייו. לדבריו המשיכה לגברים סותרת אמונות וערכים שגדל עליהם. הכאב הנפשי והסימפטומים הדיכאוניים נמשכו זמן רב ונדרש עיבוד היחסים עם ההורים מתקופת הילדות הצעירה ועד היום ובפרט עם האב שממנו חשש בעיקר כאשר תתגלה הנטייה המינית. תהליך העיבוד של משיכה ותשוקה מינית והקשר לזהות המינית טרם הסתיים אולם בנקודת העצירה בה בחר המטופל הוא דיווח כי חש הקלה בחלק ניכר מהסימפטומים ובעוצמתם שהפחיתה את תחושת המועקה שליוותה אותו למרות שעוד ישנה עבודה ארוכה לפניו... 

.

נשארת עם שאלות על טיפול בדיכאון? לפגישת היכרות ניתן ליצור עימי קשר בקישור הבא ואשמח לסייע בכל אשר תצטרכו.

.

מאמרים נוספים

דיכאון בגיל ההתבגרות

שאלות ותשובות.

.

טיפול בדיכאון
טיפול פסיכולוגי בדיכאון ע
Page Reader Press Enter to Read Page Content Out Loud Press Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out Loud Press Enter to Stop Reading Page Content Out Loud Screen Reader Support
whatsapp icon