טיפול בדיכאון

דיכאון היא תמיד תגובה לאובדן. המטרה המרכזית בטיפול היא לאתר את המחשבות השליליות, ביקורת עצמית ותחושות אשמה, לסייע בעיבוד התכנים הרגשיים כדי לעורר מחדש את התשוקה לחיים ולחזור "חזקים יותר" לשגרה.  

"אני בדיכאון" הפך לביטוי יומיומי השגור בשפה כדי לתאר תחושה של פגיעה במצב רוח ועצבות עקב עניין מטריד ולא פתור. לא כל אדם שמתלונן שמרגיש דיכאון אכן סובל ממנו ותחושות אלו לרוב זמניות וחולפות אחרי פרק זמן קצר. דיכאון לעומת זאת, זוהי הפרעה קשה במצב הרוח המלווה בירידה משמעותית ברמת האנרגיה לצד סימפטומים נוספים. דיכאון הפכה לתופעה שכיחה מאוד בשני העשורים האחרונים בארץ ובעולם, וקיים חשש שתהפוך כבר בעתיד הקרוב לבעיה המשפיעה ביותר על בריאות האדם. הדבר המפתיע ביותר לגבי דיכאון הוא שרוב האנשים שסובלים מדיכאון לא מודעים לקיומו ולכן גם לא מטפלים בעצמם. הדיכאון עשוי לפרוץ בתקופות שונות במהלך החיים החל בתקופת הילדות המוקדמת ועד הגיל השלישי ולרוב דיכאון פורץ בעקבות משברים אישיים כמו פיטורין מהעבודה, גירושין ואירועי חיים כמו אובדן של בן משפחה יקר. הדיכאון יכול להיות כרוני וללוות את האדם במהלך כל חייו, להתנהג כתופעה שבאה וחולפת וגם להופיע באופן חד פעמי. ניתן לסבול מדיכאון קל ולפרק זמן קצר וגם מדיכאון קשה ולפרק זמן ארוך וממושך יותר. עוצמת הדיכאון ומשך התקופה משפיעה על כל אדם בצורה שונה ותלויה במאפייני האישיות, סוג הדיכאון (למשל דיכאון קליני, דיכאון לאחר לידה) ומידת הרצון שלו להשתחרר מהדיכאון. ככל שעוצמת הדיכאון חזקה יותר המצוקה הרגשית גוברת ועשויה לגרום לסבל וכאב נפשי גדולים, לפגיעה בתפקוד ולירידה דרסטית באיכות החיים. לרוב נלווים לדיכאון גם סימפטומים של חרדה כגון מתח, עצבנות וכאבים גופניים כמו כאבי בטן עליהם ואחרים ניתן לקרוא לקרוא במאמר טיפול בחרדה. גם שימוש בסמים או גמילה מהם עשויה לגרום להתפתחות של דיכאון. כאשר אתם או הקרובים אליכם במצב רוח תנודתי, חשים ירידה משמעותית באנרגיה מומלץ לפנות להתייעצות מקצועית.

.

לשאלות נוספות על טיפול בדיכאון או לפגישת היכרות ניתן לפנות אליי ואשמח לסייע בכל אשר תצטרכו. ליצירת קשר לחצו כאן

.

1. סימפטומים של דיכאון

לפי ספר האבחנות הרפואי דיכאון מתבטא באחד או יותר מהסימפטומים הבאים: מצב רוח ירוד, אובדן עניין והנאה, חוסר ערך עצמי, תחושות אשמה שאינם מוצדקים, פגיעה בשינה ובתיאבון, תחושה כללית של ירידה באנרגיה ופגיעה ביכולת הריכוז. במידה והאדם סובל מאחד או יותר מהסימפטומים הבאים במשך שבועיים או יותר ככל הנראה שמדובר בדיכאון. בחשיבה הפסיכואנליטית המצוקה הרגשית נקראת סימפטום שהוא הגורם שמוביל את האדם להגיע לטיפול נפשי. לרוב הסימפטום לא מודע לאדם והתלונה בטיפול מתייחסת לתיאור חיצוני למשל תלונה שמרגיש דיכאון. התלונה הוא הציר המרכזי שהטיפול נסוב סביבו ומטרת הטיפול הוא להבין מה מסתתר מאחורי האמירה של המטופל שמרגיש בדיכאון ולכן להבנת הסימפטום חלק משמעותי בהצלחת הטיפול.

חוסר ערך עצמי או אשמה – מחשבות שליליות שגורמות לסובל מדיכאון "לצבוע את העולם בשחור". תחושה של חוסר ערך ("אני דפקט", "אני אפס") ואשמה מוגזמת ולא מותאמת (ייתכנו מחשבות שווא). תחושת אשמה מתקשרת לרוב מחשש שבני המשפחה ייפגעו בגללו. לדוגמה, פיטורין מהעבודה וחוסר אמונה ביכולת למצוא עבודה חדשה ולפרנס את משפחתו.

חוסר אנרגיה ועייפות – אובדן החשק והרצון וקושי לעשות, לפעול וליצור תנועה.

ירידה משמעותית בעניין או ביכולת ליהנות – דברים שבעבר גרמו לעניין והנאה פחתו ובמקרים החמורים יותר הפסיקו לחלוטין לגרום הנאה.

תנודות במצב הרוח  – במהלך רוב שעות היום ישנן תנודות במצב הרוח שבאות לידי ביטוי בתחושות עצבות, ריקנות ו/או חוסר תקווה.

מחשבות על מוות – מחשבות חוזרות ונשנות על התאבדות מתוך רצון כבר לסיים את החיים אך ללא תכנון מסוים או תכנית לבצע התאבדות.

נדודי שינה או שינה מרובה במהלך היום – המחשבות הבלתי פוסקות והמתח הפנימי הגבוה מעוררים מחשבות מטרידות שגורמות לסבל נפשי ולפגיעה בשינה.

הפרעות באכילה – ירידה בחשק לאכול שעשוי לגרום לירידה במשקל או תיאבון מוגבר שעשוי לגרום לעלייה במשקל. פרטים על הפרעת אכילה נתן לקרוא במאמר הפרעות אכילה

קשיים לשמור על ריכוז או לחשוב בבהירות – מושפע מחוסר אנרגיה ולכן קיימת נטייה לשכוח לעשות דבר שתוכנן לדוגמה, שכחה לאכול. בנוסף, קושי לשמור על ריכוז במהלך קריאה או צפייה בטלוויזיה.

דיכאון פוגע גם ביכולת לקבל החלטות פשוטות שבד"כ מתקבלות על בסיס יומיומי ללא קושי מיוחד, בתחושות גופניות לא נעימות כמו כאבי בטן וכאב ראש.

.

ככל שעוצמת הדיכאון חזקה יותר המצוקה הרגשית גוברת ועשויה לגרום לסבל וכאב נפשי גדולים, לפגיעה בתפקוד ולירידה דרסטית באיכות החיים

.

.

2. סוגי דיכאון לפי ספר האבחנות הרפואי

הדיכאון מסווג לפי ספר האבחנות הרפואי כשייך לקבוצת הפרעות במצב הרוח. ישנם סוגים שונים של דיכאון כמו: דיסתימיה, דיכאון קליני, מאניה דפרסיה, דיכאון קל, דיכאון אחרי לידה דיכאון חורף ודיכאון פסיכוטי. דיכאון מסווג להפרעות במצב הרוח המתחלקות לשני מצבים עיקריים: מאניה המאופיין במצב רוח מרומם מאוד והמצב המנוגד - דיכאון ובלעז דיפרסיה. המשותף לסוגי דיכאון אלו הנו הופעתם של אותם סימפטומים באופן מלא או חלקי, עוצמות שונות, רמות חומרה, משך הופעתם והאופן שהם משפיעים על האדם.

דיסתימיה – זוהי התופעה השכיחה ביותר. היא סוג פחות חמור של דיכאון מבחינת העוצמה שלה ובכל זאת היא מונעת מהאדם לתפקד בצורה טובה יותר. לפי הסטטיסטיקה הרפואית דיסתימיה נמשכת שנתיים לפחות. הסימפטומים המרכזיים של דיסתימיה: דכדוך וחוסר ערך עצמי, ירידה ביכולת ההנאה וברמת האנרגיה, ופגיעה בדפוסי אכילה.

דיכאון קליני/מז'ורי – זוהי תופעה נפוצה ומוכרת יותר. עוצמת הסימפטומים הדיכאוניים המאפיינים דיכאון קליני גבוהים יותר מאשר אילו המאפיינים דיסתימיה. לפי הספרות הרפואית עוצמת הסימפטומים צריכה להופיע לפחות למשך שבועיים ברציפות. בחלק מהמקרים התחושות הקשות עשויות להוביל לפגיעה עצמית ואובדנות. 

מאניה דפרסיה – זוהי תופעה פחות נפוצה מדיכאון. היא נקראת גם בשם הפרעה דו קוטבית ודומה בעצמתה למאפיינים של דיכאון קליני. מאניה דפרסיה מופיעה בתחילה באירוע מאניה המאופיין במצב רוח מרומם מלא בהתרגשות ופעילות שכלית וגופנית חסרת מעצורים ולאחריה מגיע הדפרסיה. 

דיכאון אחרי לידה – נחשב למצב של דיכאון קליני המתאפיין בפגיעה חמורה ועוצמתית במצב הרוח שנעשה דיכאוני ומלווה בתחושות של חוסר הנאה. הוא נמשך על פני תקופה ארוכה, פוגע בתפקוד האם, עשוי להשפיע גם על הילדים במשפחה, על הקשר בין בני הזוג ועל תפקוד המשפחה כולה. פרטים נוספים במאמר דיכאון לאחר לידה.

החמרה של מחלה גופנית כרונית – מצבים שבהם מחלות גופניות קשות משפיעות באופן ישיר על מצב הרוח וגורמות להתפתחות של דיכאון לדוגמה, פגיעה גופנית מתאונה, מחלות לב, סרטן, פיברומיאלגיה, דלקת ואלצהיימר. 

.

.

3. דיכאון ממבט פסיכואנליטי

במאמרו המפורסם "אבל ומלנכוליה" משנת 1917, מצביע פרויד על האובדן כגורם המשותף לאבל ומלנכוליה. מלנכוליה היא מה שהרפואה מכנה כיום בשם דיכאון קליני או דיכאון מג'ורי. מלנכוליה = דיכאוןדיכאון הוא תמיד סימפטום של אובדן כתגובה לאובדן של אובייקט ממשי או מופשט וכך גם לגבי אֵבֶל, על ההבדל ביניהם נעמוד בהמשך. נעסוק תחילה באֵבֶל ועבודת האֵבֶל ואח"כ נעבור לנתח גורמים פסיכולוגיים וסביבתיים מרכזיים המהווים גורמי סיכון להיווצרות דיכאון.

.

א. מהו אֵבֶל?

האֵבֶל הוא תמיד תגובה לאובדן ממשי של אדם אהוב. למרות שרוב הספרות המקצועית מתייחסת לאֵבֶל רק בעקבות אובדן חיים תגובת אֵבֶל מתרחשת גם נוכח אובדן של אובייקט מופשט. כך לדוגמה, אובדן של תחושת חירות (חופש), אידאל עצמי, מעמד חברתי, קריירה מקצועית, תפקיד, בריאות, גירושין הפסדים כספיים ובתקופה הנוכחית ההשלכות של ההתמודדות עם נגיף הקורונה גורמת לאובדן הכנסות כספיות וקשיים כלכליים. כמו גם לאובדן של תחושת החופש מאחר ואנו מוגבלים, נאלצים להישאר בבית ולהימנע ממפגשים חברתיים ועם בני משפחה.

אֵבֶל הוא מצב נפשי של דכדוך שבו המתאָבֵל נסוג מבחינה נפשית לשלב ההתפתחותי "האוראלי" שמתאפיין בחוסר יכולת של האדם להבחין בין עצמו לבין הזולת כפי שחש התינוק בתקופת הינקות. מצב של אֵבֶל מלווה בסימפטומים של צמצום רגשי של המנגנון הנפשי "אגו" כדי להתמסר לאֵבֶל, דאבון לב (יגון, צער עמוק), ירידה בליבידו ואובדן עניין בעולם החיצוני.

עבודת האֵבֶל כתגובה לאובדן ממשי היא תהליך שנמצא במישור המודע מאחר והאָבֵל מתאָבֵל על אדם אהוב שנפטר. לפי ההלכה היהודית, אֲבֵלוּת היא מצב הלכתי בעקבות פטירה של אדם אהוב במשפחה ובאופן כללי לאחר פטירת הורה, נהוג כי האָבֵל יושב "שבעה" ימים לאחר פטירתו ואינו משתתף באירועים משמחים לתקופה של שנים עשר חודשים. תקופת האֲבֵלוּת מאפשרת להיפרד מהאדם האהוב באמצעות תהליכים נפשיים הכוללים זיכרונות, חוויות, רגשות מהעבר ושחזור סיבת המוות אשר צורכים מהאָבֵל אנרגיה רבה להתמודדות עם האובדן. לאחר שהאָבֵל בוחר להמשיך את חייו ולהתנתק מהאובייקט האהוב הוא מושך את כל הליבידו המושקע בו והנפטר ממשיך להתקיים בנפשו כאובייקט מופנם. לאחר השלמת עבודת האֵבֶל המנגנון הנפשי "אגו" שוב חש חופשי, משוחרר, חסר עקבות והאדם חוזר לשגרת חייו.

.

ב. גורמים פסיכולוגיים לדיכאון

המשמעות של גורמים פסיכולוגיים היא לקונפליקטים הרגשיים בנפש וליחסי הגומלין בין הגוף לנפש.

תחושה של אובדן אובייקט האהבה – השנה הראשונה לחייו של התינוק נחשבת בעיני פסיכואנליטיקאים רבים כמשפיעה ביותר על הבריאות הנפשית שלו בבגרותו. האם נחשבת לאובייקט הראשון והמשמעותי ביותר שאחראית לספק מענה לצרכים הפיזיים והרגשיים של התינוק. פרויד רואה בתינוק כייצור "חסר ישע" שרוצה להרגיש הנאה ולהימנע ככל שאפשר מתחושת כאב. לאחר שהתינוק יצא לאוויר העולם הוא לא יוכל לקבל מענה לצרכיו האישיים כפי שקיבל בתוך הרחם אולם הידיעה שהאם נוכחת ומספקת את צרכיו מרגיעה ומפחיתה את החרדה שלו עקב התלות בה. כאשר האם לא נענית לתינוק גם אם אינה בחדר כאשר נזקק לה הוא חש אובדן. במהלך החיים תמיד נהיה כמהים לקבל מענה לצרכינו והאם מייצגת את אובדן אובייקט האהבה. תמיד גם נרגיש תלות באופן יחסי בקשר עם אדם אהוב החל בילדות המוקדמת ובמהלך כל חיינו מאחר ותמיד נרצה להרגיש אהובים ע"י הסביבה. ויניקוט פסיכואנליטיקאי ורופא ילדים הגדיר את המענה שהאם צריכה לעמוד בהם כדי לספק את הצרכים של התינוק בצורה מיטיבה כ"אם טובה דיה" ולא "מושלמת". האם אחראית לספק עבור התינוק חום ואהבה, רצוי וקיים באמצעות מבט רך ונעים. בהמשגה הויניקוטיאנית כאשר הקשר שהאם יוצרת עם התינוק מבוסס על חום, אהבה, מגע, הרגעה והתפעלות הוא עשוי לפתח בבגרותו "עצמי אמיתי" יציב ובטוח בעצמו.

תחושת אשמה – במאמר "אבל ומלנכוליה" מציג פרויד את המצפון כמנגנון נפשי הנוצר לאחר שהילד הצליח לפתור את התסביך האדיפלי בהצלחה (גם באופן חלקי) שמשמעותו הפנמה של ציווי ההורים המחנכים לפי חוקים וערכים חברתיים מקובלים. הפנמה הוא מנגנון נפשי לא מודע בעיקרו שדרכו הילד קולט ומפנים התנהגויות חיוביות למשל כאשר ההורים נותנים כבוד האחד לשני וגם התנהגויות שליליות כאשר ההורים צועקים האחד על השני. "הכניסה לתרבות" מחייבת את הילד הצעיר להזדהות עם ההורים וניתן למצוא בתוכה את המילה זהות וזהה, כלומר פעולת ההזדהות של הילד עם ההורים משפיעה על הפנמת קווי האישיות שלהם והפיכתה לחלק מאישיותו. הורים מגדירים באמצעות היחסים עם הילד "מה מותר ומה אסור" בין אם באופן מודע ובין אם באופן לא מודע ויוצרים אצלו תחושת אשמה שתסייע לו במצבים חברתיים בעתיד למשל המסר שאסור להרביץ. כאשר הילד גדל המצפון משמש אותו כסמכות פנימית מעין "שוטר פנימי או מצפן" שנוקט בתחושת אשמה עצמית ובושה כדי למנוע ממימוש דחף שאינו מוסכם עליו. "יש לי מצפון" הפך לביטוי עממי המבטא חשש של אדם לפגוע באחר. במאמרו "אני והסתם" משנת 1923 המצפון הופך כבר לחלק אינטגרלי מהמבנה הנפשי של ה"סופר אגו" נוסף לשני מנגנוני הנפש "אגו" ו-"איד". לפי פרויד תודעת האשמה נוצרה במקור בעקבות רצח האב הקדמון והיא עוברת מדור לדור. אם סיכמנו שהמצפון הוא מצפן חברתי מתי אנחנו נמצאים בעמדת קונפליקט? כאשר ישנה סתירה בין הצרכים והרצונות שלנו לבין חוקים קיימים לדוגמה, הצורך להכות אדם שגרם לנו לעלבון העומדת בניגוד לחוקים החברתיים וכרוך בענישה.

חוויה של נטישה או דחייה – אדם שנמצא בדיכאון לעיתים יודע מי אבד לו, אך פעמים רבות אינו יודע מה אבד לו ביחס אליו ולכן אינו מבין מהי הסיבה שגרמה אצלו לשקיעה רגשית. הורה שאיבד את ילדו מובן לו שילדו נפטר אך אינו מודע למשמעות של אובדן הילד שלמעשה תפקיד ההורות אבד. אובדן כתגובה לחוויה של נטישה או דחייה היא דוגמה קלאסית לתחושה של אובדן מצד האובייקט האהוב לדוגמה, תחושת בדידות בעקבות גירושין של הורים או כאשר חבר קרוב ניתק קשר חברי. תחושה של אובדן ממשי יכול להיות גם כתגובה של אובדן שהאדם חש כלפי גופו ונפשו בין כאשר מפתח מחלה רפואית כמו סרטן וסוכרת, בעקבות אובדן שליטה על איבר מסוים בגוף כמו ראייה, הליכה וגם התפתחות של מחלה נפשית כמו סכיזופרניה. באובדן שהאדם חש כלפי גופו האובייקט האהוב הוא האדם עצמו והמשמעות היא שהוא מוגבל ואיבד באופן יחסי את השליטה על עצמו והוא יוכל לחוש הקלה לאחר שיהיה מוכן לקבל את המגבלה החדה שנוצרה בחייו.

פגיעה קשה בערך העצמי – העכבה הוא סימפטומים שמשאיר בנו רושם של מסתוריות מאחר ואין לנו אפשרות לדעת במה שקוע באופן מלא אדם שסובל מדיכאון. סימפטום משמעותי נוסף בדיכאון קשור לפגיעה משמעותית בליבידו: "באָבֵל מדובר בעולם שנעשה דל וריק, ואילו במלנכוליה מדובר ב"אגו" עצמו שנעשה כזה". האָבֵל סובל מדלדול של האנרגיה הנפשית אך בקרב הסובל מדיכאון ה"אגו" חש דל, עייף ומרוקן לחלוטין מאנרגיה נפשית. למרות זאת, קיים סימפטום אחד שמייחד את הדיכאון יותר מכול הסימפטומים ביחס לאָבֵל והוא פגיעה קשה בערך העצמי. ערך עצמי הוא האופן שבו האדם מעריך ושופט את עצמו כך לדוגמה, ערך עצמי גבוה מתבטא בתחושות של גאווה עצמית אני יפה, חכם ומוצלח לעומת ערך עצמי נמוך המתבטא בתחושת נחיתות עצמית לדוגמה, "אני לא אהוב מספיק" ו- "אני טיפש ודפוק ועולם לא אצליח". הפגיעה בערך העצמי היא יוצאת דופן מהבחינה הזאת שמי שסובל מדיכאון מגדף את עצמו מול אחרים, רואה בעצמו אדם לא ראוי מבחינה מוסרית ומצפה לעונש. את הסימפטום של שיגעון נחיתות מוסרי בעיקרו משלימים נדודי שינה, חוסר תזונה וקונפליקט להתגבר על היצר שכופה על האדם לבחור בחיים. ככל שהביקורת העצמית מתעצמת הסובל מדיכאון עשוי לתאר את עצמו כאדם קטנוני, אנוכי, צבוע ולא עצמאי שחתר תמיד להסתיר את חולשותיו. אומנם הוא מצליף בעצמו ללא רחמים אבל אנו גם מבינים שהתיאורים שלו על עצמו מוגזמים ונראה כי קיים פער גדול בין מידת ההשפלה העצמית לבין הצדקתה הממשית ועולה השאלה כיצד ניתן להבין את הסתירה הזאת של המלנכולי? פרויד משתמש באנלוגיה עם האָבֵל, והמסקנה המתבקשת שאדם הסובל מדיכאון חש אובדן הקשור באובייקט אהוב, אבל חוסר הפרופורציה בהאשמות העצמיות עוזרות לנו לגלות כי מי שסובל מדיכאון חווה למעשה אובדן של ה"אגו" שלו". נזכיר כי בכל אדם וכך גם בקרב מי שסובל מדיכאון יש חלק "באגו" העצמי שמבקר חלק אחר ומתייחס אליו כאל אובייקט. החלק המבקר את "האגו" הוא ה"סופר אגו" (המצפון) עליו דברנו קודם והוא פועל ע"פ אמות מידה של מוסר חברתי ויכול לתפקד בצורה תקינה אך גם יכול להפוך לחולה.

הפנית תוקפנות כלפי העצמי  – זהו מצב נפשי שניתן לתאר אותו כמי שמתאפיין בקונפליקט האמביוולנטיות או קונפליקט "אהבה שנאה" המבוסס במקור על הזדהות. פרויד הניח שצורך תמיד מעורר קונפליקט המעורבים בו רגשות משני הצדדים שנאה לעומת אהבה. בעוד שהתשוקה מייצגת עשייה והנאה, שנאה מייצגת הרס ותוקפנות. הקונפליקט יכול להיות קונפליקט פנימי לדוגמה נער שמגלה שנמשך לבני מינו דבר שנוגד את התפיסה הדתית ופוחד מתגובת אביו וגם קונפליקט ביחסים הבינאישיים לדוגמה, האדם משוכנע שבמידה והיה מעורב יותר מול הרופאים בקבלת ההחלטות יכול היה למנוע את מותה של אמו. המשותף לשתי הדוגמאות שבבסיס הקונפליקט נמצאת תחושת אשמה. נסביר את הדיכאון דרך קונפליקט ביחסים בינאישיים בין אם האדם האהוב חי או שנפטר (אבא, אימא, חבר/ה). ביחסים קרובים עם אדם אהוב לעיתים מופנים כלפיו תחושות של אהבה אך גם עוינות כאשר צרכינו אינם מסופקים. ה"אגו" מפנה עוינות כלפי האובייקט האהוב ואז ה"סופר אגו" מזהה את ההתנהגות שאינה מקובלת עליו מאחר והוא מזדהה עם הדמות האחרת באמצעות יחסי תלות/פחד (אדיפלי) מפניו. כתגובה לאי הסכמתו מציף את ה"אגו" בהאשמות על העוינות שמפגין כלפי האובייקט האהוב. ה"אגו" מתקשה לשלוט ולרסן את עוצמת התוקפנות של ה"סופר אגו" כלפיו ובמצבי דיכאון ה"סופר אגו" (המצפון) "חולה" מנצח את ה"אגו" "בקרב אגרוף" בנוקאאוט! או במילים אחרות הדיכאון (מלנכוליה) פורץ כאשר ה"סופר אגו" אכזרי רומס את ה"אגו" החלש שלא מצליח "לעמוד בפניו". התוצאה או הפתרון לסתירה מושגת כאשר ה"אגו" מושך את הליבידו (עוינות ותחושות שליליות אחרות) חזרה מהאובייקט האהוב ובתהליך של התקה מפנה את הליבידו תוקפנות כלפי עצמו. המלנכולי מתנכל לעצמו ועל כך שה"אגו" היה חוצפן" וניסה להילחם נגדו מעניש ומלקה בפגיעה בערך העצמי ע"י השפלה, הענשה עצמית וסיפוק סדיסטי ונרקיסיסטי על פורקן רגשות כעס ושנאה. התוצאה הסופית שה"אגו" המלנכולי מותקף חש אשמה והאובייקט האהוב נותר "נקי" מאשמה. ראוי לציין שבדומה לאֵבֶל בחלק מהמקרים המלנכוליה חולפת ובאחרים נותר הקושי להתגבר על אובדן האובייקט והיא מותירה עכבות.

מצב של מאניה בעקבות דיכאון – המלנכוליה כאמור דיכאון, מיוחדת באפשרות של הסובל מדיכאון לעשות מעבר ממצב של מלנכוליה למאניה ובהתאם הסימפטומים מתהפכים ב- 180 מעלות. רק שחשוב לציין שלא כל מלנכוליה סופה במאניה. לכאורה ניתן לומר כי מאניה היא הניצחון של המלנכולי שהשתחרר מתחושת האובדן והוא במצב של התרוממות רוח, רק הבעיה היא שלא ידוע איזה מאורע הוביל לניצחון כי ה"אגו" לא יודע על מה הצליח להתגבר. למעשה מצב של מאניה מאופיין בתנודות חדות במצב הרוח, מרומם ומוגזם שלא קשורות לאירועים חיצוניים. פרויד נותן דוגמה יפה לתחושתו של ה"אגו" באמצעות הקבלה לאדם שיכור ועליז שנמצא במצב רוח מרומם אולי ללא סיבה ממשית. לכאורה קיים מצב זהה בין אֵבֶל לבין מאניה מאחר ובשניהם מתקבלת תמונת ניצחון כאשר ה"אגו" מתגבר על אובדן האובייקט וסופג לתוכו חזרה את כל אנרגיית הליבידו. האָבֵל מושך את אחיזתו מהאובייקט האבוד טעון באנרגיה נפשית חיובית פנוי להפנות אותה כלפי אובייקטים שונים. לעומתו המלנכולי שנתון למצב של מאניה מלא באנרגיה נפשית זמינה שטעונה באופן נגדי וחש אופוריה שמתבטאת בסימפטומים שונים: תחושת הערכה עצמית מוגזמת, ירידה דרסטית בצורך לישון, פטפטנות ולחץ להמשיך לדבר, מדווח על חוויה סובייקטיבית של "מחשבות רצות", מוסח בקלות, מוכוון פעילות להשגת מטרה לדוגמה, פעילות חברתית, מינית ובעבודה. התנהגות מאנית בולטת בפעילויות בעלת פוטנציאל שלילי וכואב כמו למשל קניות מרובות חסרות כל רסן, מעורבות בהשקעות עסקיות מופרכות והתנהגויות מיניות חסרות שיקול דעת. סימפטומים אלו מצביעים על הסיבה שלכאורה התקבלה תמונה לפיה המלנכולי הצליח להשתחרר מן האובייקט האחראי לסבלו ונכון יותר לומר שהתנהגותו מטעה, אינה נכונה ומדובר במצג שווא..

אובדנות – דיכאון קשה עשוי להוביל לאבדנות. לפי פרויד, רק הסדיזם פותר לנו את חידת הנטייה להתאבדות. במצב הבראשיתי שמניע את חיינו אנו מזהים את החשיבות הגדולה של האהבה העצמית של ה"אגו" (אהבה נרקיסיסטית). ידוע לנו שבמצבי חרדה כאשר האדם חש איום על חייו משתחררת כמות גדולה של ליבידו נרקיסיסטי שמסייעת ככל שניתן להשיב את האיזון הנפשי. דווקא בגלל עובדה זו קשה להבין מדוע אותו ה"אגו" שפועל במטרה להגן על העצמי מוכן להסכים להרס העצמי שלו. מתוקף העובדות בשטח אנו למדים כי ה"אגו" אכן מסוגל להמית את עצמו. לפי פרויד הסיבה המתקבלת על הדעת להתאבדות היא שהתוקפנות הרצחנית של מי שסובל מדיכאון ומופנית כלפי אחרים חוזרת אליו והוא מפנה את דחף התוקפנות הרצחני לעבר עצמו. באופן מעשי ניתן לומר כי בתהליך המלנכולי עקב הזדהות העזה עם האובייקט האבוד האדם מתייחס לעצמו כאל אובייקט וכאן גם טמונה הסכנה האבדנית מאחר והסיפוק הנרקיסיסטי המושפע מהבחירה בחיים הופך לבלתי רלוונטי והאדם עלול לבחור להמית את עצמו. בשעה שהמלנכולי משך את הליבידו חזרה והשליך אותו על ה"אגו" התגלה שעוצמת התוקפנות גדולה יותר מהיכולת של ה"אגו" לשאת. מכאן ניתן להסיק שבשני המצבים המנוגדים אהבה קיצונית והתאבדות מוכרע ה"אגו" ע"י האובייקט בדרכים אחרות לגמרי.

לסיכום – הספרות עוסקת בעיקר באובדן ממשי של אדם אהוב אבל אובדן יכול להיות גם מופשט. הסיכום מתייחס לאובדן ממשי: אֵבֶל מוגדר כמצב נפשי של דכדוך שצפוי לחלוף בשנת האֵבֶל לאחר שהאָבֵל משך את הליבידו מהאדם האהוב שהפך למופנם בנפשו. דיכאון נבדל מהאֵבֶל בפגיעה קשה בדימוי העצמי מאחר ובמצב של קונפליקט פנימי או ביחסים בינאישיים האדם לרוב פועל מעמדה של אשמה בהשפעה של הפנמה והזדהות עם האובייקט האבוד וכדי להימנע מהפניית תחושות של עוינות כלפי האובייקט האהוב ה"אגו" מוצא את פתרונו בהפניית התוקפנות כלפי עצמו. התהליך מפוקח ע"י ה"סופר אגו" שמעניש ורומס את ה" אגו" של המלנכולי והמחיר כרוך בדיכאון המלווה בפגיעה קשה בערך העצמי. במאניה דיפרסיה ה"אגו" המלנכולי הצליח למשוך את האנרגיה מהאובייקט האבוד והוא נמלא באנרגיה נפשית זמינה שטעונה באופן נגדי שמובילה למצב רוח מרומם, משופע בהתנהגויות מסכנות ובעלות פוטנציאל שלילי. אובדנות היא תוצאה של עצמה גבוהה ביותר של תוקפנות רצחנית שהופנתה כלפי האחר ומופנית חזרה לעבר העצמי.

.

ג. גורמים סביבתיים לדיכאון

אובדן ממשי בגיל הילדות  – אובדן ממשי בתקופת הילדות המוקדמת של אחד ההורים עשוי להוביל לדיכאון כמו גם כעסים והאשמות של הילד כלפי ההורה שנתפס בעיניו אחראי לגירושין בין ההורים והוביל להתפרקות התא המשפחתי.

התעללות בילדות – הורה מתעלל לרוב סבל בילדותו מיחס דומה פחות או יותר. קיים קשר בין התעללות מינית, פיזית ורגשית לבין דיכאון. הסיטואציה שבה הילד הופך קורבן להתעללות גורמת לבלבול ותחושת חוסר אונים מאחר וזה בלתי נתפס עבורו מדוע הורה מתעלל בו. למרות שהוא עובר התעללות שגורמת לשנאה יש בו גם את המרכיב של האהבה להורה המתעלל והפחד לאבד את אהבתו (אובדן אובייקט האהבה) גורמת לילד חסר הבשלות הרגשית להדחיק את האירוע או רצף האירועים. אנה פרויד בספרה "האגו ומנגנוני ההגנה" משנת 1936 משתמשת במנגנון הגנה שנקרא "הזדהות עם התוקפן" שבאמצעותו הילד נמנע מלהרגיש כעס כלפי הדמות התוקפת ע"י הזדהות והפנמה של ההתנהגויות שלה. התעללות בילדות זוהי חוויה מטלטלת שעשויה להוביל לפגיעה נפשית וטראומה אישית.

קונפליקטים בין ההוריםמאבקי כוחות וחוסר תקשורת בין הורים שחושפים את הילד פעם אחר פעם לאי הסכמות ומחלוקות ביניהם ע"י כעסים וצעקות ולעיתים גם מצבים של איומים והפחדות. הורות נוקשה ומחמירה שמרבה לתת עונשים והיעדר ביטויים של חום, אהבה ומגע כלפי הילד.

דיכאון של אחד ההורים – קיים קשר בין הורה שסובל מדיכאון כאחד מגורמי הסיכון המרכזיים להתפתחות דיכאון אצל ילדים. הדיכאון של ההורה פוגע ביכולת ליצור תקשורת פתוחה ומכבדת ביחסים ביניהם, הוא מכונס בתוך עצמו ויוצר ריחוק רגשי ע"י כעסים, צעקות וגם תוקפנות שנעדרת מילים. באמצעות תהליך של הזדהות עם ההורה עלול הילד לחוש אשמה ולפתח דיכאון בעצמו.

חשיפה למשברים ואירועים שליליים – קיים קשר בין מצבים ואירועי חיים שליליים לבין התפתחות דיכאון. אירועי חיים משמעותיים כמו: פרידה, מוות, תאונה, מחלה פיזית, מעברים (בי"ס, דירה, הגירה) ואהבה נכזבת, בעיות בריאות של אחד ההורים, התדרדרות כלכלית ועוני.

.

אובדן ממשי בתקופת הילדות המוקדמת של אחד ההורים או התעללות או פגיעה מינית בעלי סיכון גבוה להתפתחות של דיכאון

.

.

4. טיפול פסיכואנליטי בדיכאון  

לפי הגישה הפסיכואנליטית לכל אדם קונפליקטים רגשיים לא מודעים שעברו הדחקה ומשפיעים עליו בחיי היומיום. הטיפול מאפשר להעלות למודעות את התכנים הלא מודעים שהודחקו להבין טוב יותר את עולמו הפנימי ולעבוד על הקונפליקטים הפנימיים שמטרידים אותו כדי להקל על סבלו ולהשתחרר מהמצוקה הרגשית. הקושי להבין לבד את מקור הבעיה כשלעצמו מוביל לתחושה של תסכול וגורם למועקה פנימית. מניסיוני המקצועי עצם ההקשבה למילים, לרגשות, מחשבות, דחפים, משאלות, חלומות והתנהגות בחיי היומיום מסייעים להגיע לשורש הבעיה וגם להפחית חרדה.

הדיכאון כשלעצמו מבטא אובדן של אובייקט אהבה אך גם חוסר תשוקה או תשוקה אבדה מסיבות הקשורות באובדן של אדם אהוב, אובדן הקשור בפרידה, גירושין, בבריאות, במעמד חברתי או תפקיד משמעותי ועוד. המטרה המרכזית בטיפול בדיכאון היא לזהות את הסיפור האישי הקשור בתחושת האובדן, להגמיש את החשיבה הביקורתית והשיפוטית ולשנות או לפחות לעדן את המחשבות והאמונות השליליות שאופיינית למנגנון הנפשי "סופר אגו" (המצפון). ליצור אצלו שיח פנימי ולהוביל תהליכי חשיבה באופן שהדיבור החדש יהיה חיובי יותר ותואם את המציאות הסובייקטיבית שלו. להבין יותר מהן המגבלות האישיות ולקבל אותן ולהשתחרר מתחושות אשמה ולעורר מחדש את התשוקה לחיים וחזרה לשגרה. ככל שניתן ישנה חשיבות רבה לתמיכה של המשפחה בתהליך הטיפולי להגיב באמפתיה לכאב, הצער והאובדן ולסייע בהתאם לצורך.

.

הטיפול הפסיכואנליטי מסייע להשתחרר מתחושות אשמה הקשורות באובדן, חוסר תשוקה או תשוקה שאבדה ולעורר אותה לחיים מחדש

.

סיפורי מקרה מהקליניקה

אישה מבוגרת שמתקשה לשמור על עבודה יציבה ולהשקיע בלימודים: במהלך המפגשים התלוננה על סימפטומים שונים של דיכאון, קושי להניע את עצמה לעשות, חוסר חשק להיפגש עם חברות, נוטה לשכוח דברים, בשעות הפנאי מרבה לישון, לגלוש באינטרנט ולצפות בטלוויזיה. היא בת מאומצת שמספרת שתמיד קיבלה מהוריה כל מה שרצתה, ו"למדה" מאביה בעיקר, שאין צורך שתתאמץ כי הוא מוכן לעשות עבורה הכל. היא אכן האמינה לו וראתה את עצמה מעין "מלכה" שאינה צריכה להתאמץ ממילא יש לה כל דבר שרוצה. הטיפול עזר לה להבין ש"מלכה" יש בעיקר בעולם הדמיון ואם היא רוצה להגשים משאלות היא צריכה לקחת אחריות על חייה, להשקיע ולהתאמץ. התובנות החדשות שרכשה במהלך המפגשים סייעו לה לרכך את הנוקשות והביקורתיות שאפיינו אותה ולאורך זמן הצליחה לצאת מהדיכאון ועשתה שינויים משמעותיים בחייה כמו שמירה על יציבות בעבודה, השקיעה בניקיון הבית ומצאה קשר זוגי חדש ויציב.

.

גבר צעיר שמסרב לקבל את הזהות המינית שלו ומרגיש חסר אונים: בתחילת המפגשים המטופל דווח על סימפטומים של חסר חשק, תנודות קיצוניות במצב הרוח, קשיי שינה והסיבה לדיכאון התגלתה כתחושות אשמה על קיום יחסי מין עם חבר ומחשבות להשים קץ לחייו. הסיפור האישי והכואב של המטופל היה שהתקשה לקבל את הנטייה המינית שלו להמשך לגברים מאחר וזה סותר אמונות וערכים שגדל עליהם. הדיכאון נמשך זמן רב ונדרש עיבוד של היחסים מתקופת הילדות הצעירה ועד היום עם ההורים ובפרט עם האב. עיסוק בתשוקה המינית והדחפים והקשר לזהות המינית ועוד. הדיבור והעיסוק במחשבות ושאלות חדשות עבורו סייעו במעט להגמיש את הנוקשות והשיפוטיות כלפי עצמו ואפשרו קצת להשתחרר מהמועקה. 

.

נשארת עם שאלות על טיפול בדיכאון? לפגישת היכרות ניתן ליצור עימי קשר בקישור הבא ואשמח לסייע בכל אשר תצטרכו.

.

מאמרים נוספים

דיכאון בגיל ההתבגרות

שאלות ותשובות.

.

טיפול בדיכאון
טיפול פסיכולוגי בדיכאון ע
Page Reader Press Enter to Read Page Content Out Loud Press Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out Loud Press Enter to Stop Reading Page Content Out Loud Screen Reader Support
whatsapp icon